 |
Глава 4. Острые гастродуоденальные кровотечения
|
|
|
|
1. Стандарты диагностики острых гастродуоденальных кровотечений:
1.1. Обязательные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений при поступлении больного в хирургический стационар:
1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота, пульс, определение АД;
1.1.2. Ректальное обследование;
1.1.3. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, тромбоциты;
1.1.4. Определение группы крови и Rh-фактора;
1.1.5. Биохимическое исследование крови: билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты (K, Ca, Na, Cl), альфа-амилаза;
1.1.6. Определение глюкозы крови;
1.1.7. Время свертывания крови по Ли-Уайту;
1.1.8. Определение объема кровопотери (по формуле Мура);
1.1.9. Эзофагогастродуоденоскопия;
1.1.10. ЭКГ.
1.2. Обязательные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений, кратность назначения которых зависит от характера патологии:
1.2.1. Динамические (повторные) эзофагогастродуоденоскопии дляконтроля за эффективностью эндоскопического гемостазаи лечения гастродуоденальных язв.
1.3. Обязательные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений на вторые сутки от поступления, по показаниям и при выписке из стационара:
1.3.1. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;
1.3.2. Биохимическое исследование крови билирубин, мочевина, общий белок, АсАТ, АлАТ, электролиты:(K, Ca, Na, Cl), альфа-амилаза.
1.4. Дополнительные методы диагностики острых гастродуоденальных кровотечений (по показаниям) в хирургическом стационаре:
1.4.1. Определение контаминации хеликобактер пилори различных отделов желудка и двеннадцатиперстной кишки;
|
|
|
1.4.2. Определение кислотности желудочного сока;
1.4.3. Определение протромбинового индекса (далее-ПТИ), активированного частично тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбинового времени (далее-ТВ), фибриногена
1.4.4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек;
1.4.5. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости;
1.4.6. Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки;
1.4.7. Ирриго- и колоноскопия;
1.4.8. Энтерография;
1.4.9. Консультации смежных специалистов (терапевта, эндокриннолога и др.).
2. Стандарты лечения острых гастродуоденальных кровотечений:
2.1. Общие положения:
2.1.1. Основные задачи лечебно-диагностического процесса:
- распознавание источника и остановка кровотечения,
- оценка степени тяжести кровотечения,
- восполнение кровопотери,
- лечение заболевания, осложнением которого стало кровотечение.
2.1.2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого гастродуоденального кровотечения служит основанием для направления и госпитализации больного в хирургический стационар;
2.1.3. Хирургические стационары, оказывающие помощь больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями, должны иметь эндоскопическую службу, круглосуточную службу переливания крови, реанимационно-анестезиологические отделения и оснащенные для выполнения операций на желудочно-кишечном тракте операционные;
2.1.4. Все перемещения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями внутри стационара осуществляются на каталке в положении лежа;
2.1.5. В приемном отделении больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями осматриваются дежурным врачом в первоочередном порядке.
2.2. Оценка степени тяжести кровотечения:
2.2.1. Следует придерживаться трехстепенной оценки объема кровопотери: легкая, средняя и тяжелая.
|
|
|
Наиболее простым и доступным является метод определения объема кровопотери по формуле Мура:
Ht1-Ht2
V=P·q·(-----------),
Ht1
где V – объем кровопотери в миллилитрах;
P – вес больного в килограммах;
q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин);
Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин 40-50, для женщин 35-45);
Ht2 гематокрит больного через 12-24 часа от начала кровотечения.
2.2.2. Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:
1 степень – легкая: объем кровопотери – около 500 мл; дефицит ОЦК – менее 15%; пульс – до 100 уд/мин; систолическое АД – более 100 мм рт.ст.; гемоглобин – более 100 г/л, гематокрит более 40%; число эритроцитов – более 3,5 млн/мл.
2 степень – средней тяжести: объем кровопотери – до 1000 мл; дефицит ОЦК – 15-25%; пульс – 100-120 уд/мин; систолическое АД – 90-100 мм рт.ст.; гемоглобин – 80-100 г/л, гематокрит – 30-40%, число эритроцитов 2-3,5 млн/мл.
3 степень – тяжелая: объем кровопотери – более 1500 мл; дефицит ОЦК – более 25%; пульс – более 120 уд/мин; систолическое АД – менее 90 мм рт.ст.; гемоглобин – менее 80 г/л, гематокрит – менее 30%, число эритроцитов менее 2,0 млн/мл.
2.2.3. В начальном периоде кровотечения при определении объема кровопотери следует учитывать, что показатели «красной» крови могут быть на более высоком уровне вследствие выхода компонентов крови из тканевых депо.
2.2.4. Коллаптоидное состояние на высоте кровотечения указывает на тяжелую степень кровопотери.
2.2.5. При определении степени тяжести кровотечения следует учитывать результаты комплексной оценки клинических и лабораторных показателей, характеризующих объем кровопотери, данные об ее интенсивности и продолжительности, а также особенности индивидуальной реакции организма больного на потерю крови.
2.2.6. Следует учитывать, что в результате компенсаторного спазма артериальной системы и повышения периферического сопротивления в начале массивного кровотечения систолическое артериальное давление может быть в норме или повышаться.
2.2.7. Для определения стадий геморрагического шока может быть использовано определение индекса Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление). В норме он не превышает 0,5 (60/120).
|
|
|
При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альтговера 0,5-1,5,
при 2-3 стадии (шок манифестированный) – 1,6 и более.
При значении индекса равным «1» кровопотеря, как правило, составляет около 20-35%, более 1 – 30-50%.
2.2.8. Оценка степени тяжести кровопотери может быть проведена и другими методами.
2.3. Распознавание источника и остановка кровотечения:
2.3.1. Эндоскопия пищевода, желудка и 12-перстной кишки занимает ведущее место в диагностике и прогнозировании результатов лечения острых гастродуоденальных кровотечений;
2.3.2. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острых гастродуоденальных кровотечениях следует считать первоочередным мероприятием.
Оно должно выполняться квалифицированным специалистом с круглосуточной организацией работы эндоскопической службы лечебно-профилактического учреждения;
2.3.3. Организация работы врача-эндоскописта:
2.3.3.1. При кровопотере легкой степени и при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии эндоскопия выполняется в условиях эндоскопического кабинета (отделения);
2.3.3.2. При кровопотере тяжелой и средней степени тяжести диагностическая и лечебная эндоскопия выполняется в условиях операционной с непосредственным участием в оказании помощи больному врача-анестезиолога или врача-реаниматолога.
2.3.3.3. Противопоказанием для эндоскопии является агональное состояние больного, а также острое нарушение мозгового кровообращения и острый период инфаркта миокарда.
Вместе с тем, по решению консилиума врачей по жизненным показаниям с целью остановки кровотечения эндоскопическим способом, лечебная эндоскопия с обязательным участием врача-анестезиолога может быть выполнена в операционной больным с инфарктом миокарда, инсультом и другой тяжелой сопутствующей патологией.
2.3.3.4. О результатах диагностической и лечебной эндоскопии врач-эндоскопист должен незамедлительно ставить в известность (подтверждается записью в медицинской документации) персонально дежурного хирурга в ночное время, заведующего хирургическим отделением и сотрудника хирургической кафедры клинической больницы в дневное время. Они и определяют после повторного экстренного осмотра (подтверждается записью в медицинской документации) дальнейшую тактику ведения больного.
|
|
|
2.3.4. Для выполнения эндоскопии при острых гастродуоденальных кровотечениях лечебное учреждение должно быть оснащено следующим минимальным комплексом аппаратуры и инструментов:
2.3.4.1. Гастроинтестинальный фиброэндоскоп с торцевым расположением оптического окна (возможно со скошенной оптикой 300 и 450), источник света, эндоскопическая аспирационная помпа;
2.3.4.2. Несомненными преимуществами, по сравнению с фиброволоконной оптикой, обладают гастроинтестинальные видеоскопы, которые должны быть оснащены также и устройствами для записи и сохранения информации;
2.3.4.3. Электрохирургический генератор и различные виды зондов для монополярной и биполярной коагуляции.
2.3.4.4. Инъекционные иглы (одноразового или многоразового применения) различной длины, соответствующие диаметру инструментального канала эндоскопа. Необходим дистальный колпачок.
2.3.5. Стандарт выполнения диагностической эндоскопии:
2.3.5.1. При минимальной инсуфляции аппарат проводится в двенадцатиперстную кишку, которая детально осматривается (наиболее частая локализация источника кровотечения). Оценивается содержимое пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, количество и характер крови, расположение сгустков. Детальный осмотр проводят обычно в обратном порядке: двенадцатиперстная кишка, желудок, пищевод;
2.3.5.2. Кровотечение из субкардиального отдела желудка должно быть исключено при обязательном инверсионном осмотре свода и субкардии;
2.3.5.3. В результате исследования эндоскопист должен осмотреть и описать состояние пищевода, всех отделов (кардии, антрального отдела, тела и свода) желудка и двенадцатиперстной кишки;
2.3.5.4. Выявление причины кровотечения в желудке не должно служить основанием для прекращения осмотра 12-перстной кишки, так как не исключаются несколько источников кровотечения;
2.3.5.5. При необходимости могут быть использованы дополнительные приемы:
– изменение положения тела больного. На животе — осматривается задняя стенка, на спине—передняя стенка, с приподнятым головным концом—кардиальный, субкардиальный отделы и свод желудка;
- при помощи шприца через инструментальный канал эндоскопа вводится 30-60 мл воды и прицельно отмывается место предполагаемого источника кровотечения с последующей аспирацией содержимого из просвета органа;
|
|
|
2.3.5.6. Эндоскопическое исследование регистрируется протоколом в истории болезни и регистрационном журнале эндоскопического кабинета (отделения). В протоколе следует:
- указать дату, время, продолжительность и особенности проведения исследования (в операционной, в эндоскопическом кабинете, в положении больного на спине, на боку, на животе и другие);
- последовательно описать состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (просвет, содержимое, стенка, перистальтика, слизистая, очаг поражения и характер кровотечения), а также анатомо-физиологические сужения – кардия и пилорус;
- завершить протокол исследования заключением эндоскописта.
2.3.5.7. Для язвенных кровотечений, описание источника кровотечения (язвы) должно включать следующие ее характеристики:
2.3.5.7.1. уровень (желудок, двенадцатиперстная кишка; при необходимости расстояние от кардии и пилоруса);
2.3.5.7.2. локализация (угол желудка, большая или малая кривизна, передняя иди задняя стенка и другие);
2.3.5.7.3. число (одиночные или множественные; по возможности указать точное количество);
2.3.5.7.4. форма (круглая, овальная, линейная, неправильная и другая);
2.3.5.7.5. размер (в сантиметрах): точечные, малые, средние, большие, гигантские;
2.3.5.7.6. дно или кратер (покрыто фибрином, вязкой слизью, некротическое, с признаками кровотечения, покрыто сгустком или струпом, сосуд в дне язвы);
2.3.5.7.7. край (плоский, высокий, ровный, бугристый, нечёткий; с петехиями; кровоточащий и другая характеристика);
2.3.5.7.8 окружающие ткани (слизистая нормальная, гиперемированная, отёчная, инфильтрированная, конвергенция складок).
2.3.5.8. При эндоскопии, кроме описания источника кровотечения фиксируются следующие данные:
- наличие крови в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке; ее количество и характер;
- признаки кровотечения [артериальное кровотечение, пульсация крови из сосуда, подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретрации, тромбированный сосуд (его диаметр)];
- гематома вокруг источника;
- имбибиция гемосидерином и другие.
2.3.5.9. При язве желудка во время первичной или повторной эндоскопии обязательна биопсия из края язвы (3-5 кусочков) с последующим их гистологическим исследованием.
2.3.6. Все острые гастродуоденальные кровотечения следует делить на продолжающиеся и состоявшиеся со стабильным и не стабильным гемостазом:
2.3.6.1. Основные эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:
2.3.6.1.1. струйное кровотечение из дна либо края язвы;
2.3.6.1.2. диффузное либо локализованное поступление (подтекание) крови из дна или краев язвы;
2.3.6.1.3. кровотечение из-под сгустка, прикрывающего язву;
2.3.6.1.4. наличие свежей артериальной или венозной крови в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, накапливающейся, несмотря на аспирацию, без видимого источника кровотечения.
2.3.6.2. Состоявшимся является любое кровотечение, при котором нет поступления крови в просвет желудка и 12-перстной кишки во время эндоскопического исследования.
Оно характеризуется степенью надежности гемостаза (стабильный или нестабильный).
2.3.6.3. Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильного гемостаза:
2.3.6.3.1. отсутствуют следы крови в желудке и 12-перстной кишке;
2.3.6.3.2. дно язвы покрыто фибрином;
2.3.6.3.3. мелкие тромбированные сосуды (в виде чёрных точек) на дне язвы или по краю ее;
2.3.6.3.4. дно язвы покрыто солянокислым гематином (черный цвет дна язвы).
2.3.6.4. Основные эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильного гемостаза:
2.3.6.4.1. контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда и крови со сгустками в просвете желудка и 12-перстной кишки;
2.3.6.4.2. язва с фиксированным сгустком-тромбом различного цвета (от красного до черного) при наличии в желудке «кофейной гущи» или без нее;
2.3.6.4.3. язва с тромбированным сосудом на дне либо по её краю;
2.3.6.4.4. через дно язвы просвечивается розовый (красный) артериальный сосуд;
2.3.6.4.5. наличие в дне язвы рыхлого сгустка крови красного цвета;
2.3.6.4.6. контактная кровоточивость краев язвы при наличии в дне тромбированного сосуда, а также крови со сгустками в просвете желудка и 12-перстной кишки.
2.3.6.5. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков нестабильного гемостаза, а также их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивом гемостазе.
2.3.6.6. Дополнительные факторы риска рецидива кровотечения:
2.3.6.6.1. размеры язвы: для 12-перстной кишки >1 см, желудка >2 см;
2.3.6.6.2. глубина язвы >0,3 см;
2.3.6.6.3. язвы с «неблагоприятной локализацией» – расположение язвы в бассейне нахождения крупных сосудов желудка и 12-п. кишки (субкардия, верхняя треть желудка, зона малой кривизны, задняя стенка луковицы, в проекции a. gastrica dextra et sinistra, a. pancreatoduodenalae.).
2.3.6.6.4. Сосудистая «ахиллесова пята» желудка, которая находится на 2-3 см от средней линии малой и большой кривизны. Это зона входа в подслизистый слой перфорантных сосудов.
2.3.7. Основной задачей лечебной эндоскопии является окончательная или временная остановка кровотечения.
Для этого могут быть использованы следующие основные методы эндоскопического гемостаза: инъекционный, диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, клипирование, местное орошение язвенных дефектов пленкообразующими лекарственными средствами и другие.
Для инъекционного эндоскопического гемостаза могут быть использованы: полидоканол, 700 этиловый спирт и другие лекарственные средства.
2.3.8. По показаниям диагностическая и лечебная эндоскопия может быть выполнена под общим обезболиванием.
2.4. Тактика хирурга при острых гастродуоденальных кровотечениях:
2.4.1. Лечение острых гастродуоденальных кровотечений всегда начинается с консервативной терапии (в первую очередь инфузионно- трансфузионной) которая проводится параллельно с обследованием больного:
-базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы;
- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);
- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);
- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;
-по показаниям препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и другие).
2.4.2. Больные с тяжелой и средней тяжести кровопотерей в первые минуты поступления в больницу в сопровождении врача приемного отделения направляются в операционную с немедленным вызовом туда анестезиолога, эндоскописта и ответственного дежурного хирурга.
Проводится экстренно катетеризация вены и начинается инфузионная терапия. Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.
2.4.3. Больные с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по показаниям, лечебная эндоскопия.
Госпитализация - в хирургическое отделение, преимущественно, в палаты интенсивной терапии.
2.4.4. В отделение интенсивной терапии и реанимации по решению консилиума из операционной и эндоскопического кабинета переводятся больные с остановленным кровотечением, независимо от возраста с наличием суб- и декомпенсации функций жизненно важных органов и систем.
2.4.5. При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.
2.4.6. При декомпенсации функций жизненно важных органов и систем в силу тяжелых сопутствующих заболеваний решением консилиума специалистов (хирург, анестезиолог, терапевт и др.) с обязательным участием представителя администрации лечебного учреждения (главный врач, зам. главного врача) у крайне тяжелых больных с нестабильным гемостазом операция может быть признана непереносимой и лечение может быть продолжено консервативными методами. В состав консилиума в клинических больницах должен быть включен сотрудник кафедры хирургии. О таких случаях должен быть немедленно информирован главный специалист управления здравоохранения области.
2.4.7. Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала предыдущего кровотечения. У больных с высокой степенью операционного риска по решению консилиума может быть выполнен повторный эндоскопический гемостаз и продолжено лечение консервативными методами.
2.4.8. Высокая степень риска рецидива кровотечения из хронической язвы желудка и 12-перстной кишки у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний с состоявшимся кровотечением, несмотря на выполнение эндоскопического гемостаза, служит основанием для проведения интенсивной терапии в течение суток с последующим оперативным лечением по срочным показаниям.
2.4.9. При тяжелой и легкой степени кровопотери из хронической язвы желудка и 12-перстной кишки с состоявшимся кровотечением у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.
2.4.10. При кровотечениях легкой степени и состоявшемся стабильном гемостазе при отсутствии показаний для оперативноголечения целесообразно наблюдение в хирургическом стационаре не менее 6 суток с обязательным эндоскопическим контролем при выписке.
2.4.11. Больные со стабильным состоявшимся кровотечением при наличии показаний должны оперироваться после полной компенсации гомеостаза и детального обследования в плановом порядке через 12-14 дней после поступления в хирургический стационар.
Вопрос о характере оперативного вмешательства у таких больных и методах консервативного лечения решается в соответствии с принципами лечения не осложненных хронических пептических язв желудка и 12-перстной кишки.
2.5. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков: цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон 2 г в/в, цефепим 2 г в/в;
2.6. Оперативные вмешательства при острых гастродуоденальных кровотечениях выполняются под общим обезболиванием. Доступ – как правило, срединная лапаротомия.
2.7. Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.
2.8. При язвах желудка, могут быть выполнены: дистальная (по Бильрот-1,-2; с выключенной петлей по Ру), пилоросохраняющая, проксимальная, или другой ее вид, резекция желудка. При крайне высокой степени операционного риска может быть выполнено иссечение язвы или прошивание сосуда в язве.
2.9. При язве 12-перстной кишки радикальными операциями следует считать резекцию желудка (различные ее виды) и ваготомии. Среди различных видов ваготомий предпочтение отдается селективной проксимальной ваготомии с иссечением язвы и дуоденопластикой.
Паллиативные операции (иссечение язвы, выведения язвы за пределы просвета 12-перстной кишки, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы) допустимы только у больных с высокой степенью оперативного риска и должны быть обоснованы в медицинской документации.
2.10. При выполнении радикальных операций на желудке и двеннадцатиперстной кишке целесообразно использовать:
- электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;
- сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).
2.11. Послеоперационное ведение больных:
2.11.1. Антибактериальная терапия:
а) эмпирическая антибиотикотерапия:
- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);
- цефалоспорины III-IVпоколения (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);
- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);
- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.
б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры (по показаниям, при наличии послеоперационных осложнений в послеоперационном периоде);
2.11.2. Анальгетики:
- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);
- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);
2.11.3. Коррекция метаболических нарушений:
- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;
- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);
- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),
- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;
- р-ры аминокислот для в/в введения;
- жировые эмульсии;
- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и другие).
2.11.4. Парентеральное питание в течение 2-5 суток после операции.
2.11.5. Зондовое питание: первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).
*[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск (примечание автора)]
2.11.6. Симптоматическое лечение по показаниям.
2.11.7. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори. Оптимальная схема:
2.11.7.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь – фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;
2.11.7.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии – омепразол 20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;
2.11.7.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии:
1 этап – 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:
1). Омепразол 20 мг 2 раза в день
2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;
3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день.
Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;
2 этап – с 8 дня и до выписки из стационара:
1) Омепразол 20 мг утром
2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.
3 этап – продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.
2.11.7.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.
2.12. Оптимальная схема консервативного лечения гастродуоденальных язв после эндоскопического гемостаза (начинается в первые часы поступления больного в стационар):
2.12.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь – фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;
2.12.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь:
1 этап – 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:
1). Омепразол 20 мг 2 раза в день
2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;
3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день.
Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.
2 этап – с 8 дня и до выписки из стационара:
1) Омепразол 20 мг утром;
2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.
3 этап – продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.
2.12.3. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.
2.13. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.
3. Средняя длительность пребывания больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в хирургическом стационаре:
При не осложненном течении 22-29 дней у оперированных больных и 10-14 дней у не оперированных больных.
4. Исход заболевания:
4.1. Восстановление здоровья;
4.2. В отдельных случаях возможны:
4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,
4.2.2. инвалидность,
4.2.3. летальный исход.
Глава 5. Ущемленная грыжа
1. Стандарты диагностики ущемленных грыж:
1.1. Обязательные методы диагностики ущемленных грыж при поступлении больного в хирургический стационар:
1.1.1. Клиническое обследование: (сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; АД);
1.1.2. Обязателен осмотр, пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания;
1.1.3. Общий анализ крови;
1.1.4. Общий анализ мочи;
1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора;
1.1.5. ЭКГ.
1.2. Обязательные методы диагностики ущемленных грыж через 2-3 дня после операции и перед выпиской больного из стационара:
1.2.1. Общий анализ крови;
1.2.2. Общий анализ мочи.
1.3. Дополнительные методы диагностики ущемленных грыж (по показаниям) в хирургическом стационаре:
1.3.1. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости и грудной клетки;
1.3.2. УЗИ органов брюшной полости;
1.3.3. Лапароскопия;
1.3.4. Биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфа-амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl) и другие;
1.3.5. Определение глюкозы крови;
1.3.6. Консультации смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, уролога и других.
2. Стандарты лечения ущемленных грыж:
2.1. Общие положения:
2.1.1. При ущемленной грыже или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара;
2.1.2. Больным с ущемленными грыжами показано экстренное хирургическое вмешательство вне зависимости от сроков и локализации ущемления;
2.1.3. Насильственное вправление грыжи при ее ущемлении недопустимо;
2.1.4. Применение обезболивающих лекарственных средств, ванн, тепла или холода у больных с ущемленными грыжами противопоказано;
2.1.5. Задержка с операцией более 2 часов от поступления в стационар при установленном диагнозе недопустима;
2.1.6. При общем тяжелом состоянии больных по решению консилиума врачей операция может быть задержана не более чем на 2-3 часа для проведения кратковременной предоперационной подготовки;
2.1.7. При невозможности исключить ущемленную грыжу вопрос должен решаться в пользу операции.
2.1.8. По показаниям следует провести одним из методов профилактику ТЭЛА:
2.1.8.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:
- надропарин кальций - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;
- дальтепарин натий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром;
2.1.8.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.
2.2. Экстренное оперативное вмешательство:
2.2.1. Обезболивание общее. Допустима местная инфильтрационная анестезия.
2.2.2. Доступ с учетом локализации грыжи.
2.2.3. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка и удержания грыжевого содержимого недопустимо.
2.2.4. При сомнении в жизнеспособности кишки или при наличии их явных признаков выполняется ее резекция в пределах безусловно здоровых тканей, но не менее 40 см неизмененного отдела приводящей и не менее 20 см отводящей петли. Накладывается межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец». Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 15-20 см, следует наложить тонко-толстокишечный анастомоз.
2.2.5. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная энтеро- или колостома. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта при отсутствии противопоказаний выполняется не позже 2-3 месяцев после данной операции.
2.2.6. При самопроизвольном вправлении во время операции ущемленного органа его следует обязательно извлечь для осмотра и оценки кровоснабжения. Если это не удается, показано рассечение раны (герниолапаротомия) или срединная лапаротомия.
2.2.7. Закрытие грыжевых ворот выполняется в зависимости от вида грыжи. Первичная пластика не производится при флегмоне грыжевого мешка.
2.3. Алгоритм действия хирурга при флегмоне грыжевого мешка:
1-й этап: Срединная лапаротомия → резекция некротизированной петли со стороны живота без рассечения ущемляющего кольца → межкишечный анастомоз «бок в бок» или «конец в конец» для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта → концы петли кишки, подлежащей удалению, ушивают наглухо → закрытие брюшной полости → → переход ко 2-му этапу операции: Вскрытие грыжевого мешка → рассечение ущемляющего кольца и удаление отключенной некротизированной части кишки → иссечение некротически измененных мягких тканей → ушивание брюшины (пластика брюшной стенки не производ
|
|
|
