 |
Глава 7. Острый панкреатит
|
|
|
|
1. Стандарты диагностики острого панкреатита:
1.1. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение первых 2-х часов от поступления больного в хирургический стационар:
Экстренные (у больных с легким и тяжелым острым панкреатитом):
- клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация, перкуссия живота; пульс, определение АД;
- ректальное обследование;
- определение группы крови и Rh-фактора;
- общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ, включая тромбоциты;
- общий анализ мочи;
- альфа-амилаза крови;
- альфа-амилаза мочи;
- определение глюкозы крови;
- биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты: (K, Na, Ca, Cl);
- обзорная рентгенография или рентгеноскопия брюшной полости;
- обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки;
- УЗИ органов брюшной полости;
- ЭКГ;
- оценка степени тяжести больных (APACHE II, Ranson, Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. и соавт., Багненко С.Ф., и соавт., Третьяк С.И. и соавт., и другие).
1.2. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение первых 24-48 часов от поступления больного в хирургический стационар:
Срочные (как правило, у больных с тяжелым панкреатитом, панкреонекрозом):
- лапароскопия (видеолапароскопия) – по показаниям после УЗИ;
- лапароцентез (при отсутствии условий для лапароскопии) - по показаниям после УЗИ;
- пункция плевральной полости - по показаниям после ренгеноскопии или рентгенографии грудной клетки;
- при пункции плевральной полости, лапароцентезе или лапароскопии необходимо выполнить следующие исследования экссудата: антибиотикограмма, альфа-амилаза, атипичные клетки и другие анализы;
|
|
|
- исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:
- время свертывания крови (по Ли-Уайту);
- определение активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ)
- факторы свертывания крови;
- протромбиновый индекс;
- концентрация фибриногена в плазме и другие показатели;
- эзофагогастродуоденоскопия.
1.3. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые в течение 72 часов от поступления больного в хирургический стационар:
КТ или МРТ брюшной полости (при тяжелом остром панкреатите, подозрении на инфицированный некроз, псевдокисту или абсцесс поджелудочной железы).
1.4. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, кратность выполнения которых определяется характером патологии и течением заболевания (обследование в динамике лечения):
1.4.1. Динамическое УЗИ брюшной полости;
1.4.2. Повторная КТ или МРТ брюшной полости;
1.4.3. Рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки.
1.5. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:
Общий ан крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
1.6. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые ежедневно в течение первых 5 суток, на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:
1.6.1. Альфа-амилаза крови;
1.6.2. Альфа-амилаза мочи.
1.7. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 2, 3, 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и при выписке из хирургического стационара:
Биохимическое исследование крови: билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, мочевина, общий белок, креатин, электролиты (K, Na, Ca, Cl).
1.8. Обязательные методы диагностики острого панкреатита, определяемые на 7, 14 сутки от поступления, по показаниям и перед выпиской из хирургического стационара:
|
|
|
Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза:
- время свертывания крови (по Ли-Уайту);
- АЧТВ;
- тромбиновое время (ТВ);
- протромбиновый индекс (ПТИ);
- концентрация фибриногена в плазме.
1.9. Дополнительные методы диагностики острого панкреатита (по показаниям) в хирургическом стационаре:
1.9.1.Тонкоигольная аспирационная биопсия с бактериологическим и гистологическим исследованием аспирата;
1.9.2. Бактериологическое исследование крови;
1.9.3. Кислотно - основное состояние (КОС) крови: бикарбонаты стандартные, буферные основания, водородный показатель (рН), парциальное давление кислорода (рО2), парциальное давление углекислого газа (рСО2) и другие,
1.9.4. С-реактивный белок;
1.9.5. Средние молекулы;
1.9.6. Трипсин и липаза крови;
1.9.7. Показатели иммунной системы крови (Т- и В-лимфоциты, иммуноглобулины класса A, M, G, ЦИК, интерлейкины и другие);
1.9.8. Прокальцитонин;
1.9.9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и другие дополнительные (по показаниям) методы обследования.
2. Стандарты лечения острого панкреатита:
2.1. Общие положения:
2.1.1. В соответствии с классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) следует выделять:
I. Острый панкреатит
а) легкий
б) тяжелый
II. Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке) – острый интерстициальной панкреатит.
III. Панкреонекроз:
а) стерильный
б) инфицированный
IV. Панкреатическая ложная киста.
V. Панкреатический абсцесс.
2.1.2. Следует выделять три фазы течения острого деструктивного панкреатита, каждой из которых соответствует определенная клиническая форма заболевания:
I фаза – ферментативная (первые 5 суток от начала заболевания) – происходит формирование некроза поджелудочной железы различной протяженности.
Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток без последующего его прогрессирования. При тяжелом панкреатите период формирования панкреонекроза может сократиться до 24-36 часов.
Выделяют две клинические формы: тяжелый и легкий (нетяжелый) острый панкреатит.
|
|
|
II фаза – реактивная (до 2 недель заболевания) – формирование очагов некроза. Клиническая форма данной фазы – парапанкреатический инфильтрат.
III фаза – расплавления и секвестрации (начинается с 3-й недели заболевания и может длиться несколько месяцев).
Возможны 2 варианта этой фазы:
а) асептическое расплавление и секвестрация (возможно образование кист и свищей);
б) септическое расплавление и секвестрация (развитие гнойных осложнений).
2.1.3. Больных с диагнозом «тяжелый острый панкреатит» по возможности следует госпитализировать в многопрофильные стационары.
2.1.4. Одной из главных задач хирурга при поступлении больного в стационар является ранняя диагностика тяжелого острого панкреатита, результат лечения которого во многом зависит от сроков и полноты проводимых лечебных мероприятий.
2.1.5. При оценке степени тяжести больных следует использовать определение признаков тяжелого панкреатита:
а) клинические:
- перитонеальный синдром;
- нестабильная гемодинамика – тахи- (более 120 уд/мин) или брадикардия (менее 70 уд/мин); снижение систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;
- олигоурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий);
- наличие кожных симптомов (гиперемия лица, мраморность и другие);
б) общий анализ крови:
- гемоглобин выше 150 г/л;
- лейкоцитоз выше 14х109/л;
в) биохимическое исследование крови:
- декстроза выше 10 ммоль/л;
- мочевина выше 10 ммоль/л;
г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый острый панкреатит.
2.1.6. Больные с тяжелым острым панкреатитом должны госпитализироваться в отделения реанимации и интенсивной терапии (!), с легким – в хирургические отделения.
2.1.7. Больные с вклиненным камнем большого дуоденального сосочка нуждаются в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Оптимальным методом лечения таких больных является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
|
|
|
2.2. Стандарты лечения легкого (нетяжелого) острого панкреатита (базисная терапия):
2.2.1. Голод (не менее 2-4 суток) с постепенным переходом на режимы лечебного питания;
2.2.2. Локальная гипотермия (холод на живот);
2.2.3. Зондирование желудка и аспирация желудочного содержимого;
2.2.4. Анальгетики:
- наркотические при выраженном болевом синдроме (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% через 6 часов) [ Морфин – противопоказан (примечание автора)];
- ненаркотические (один из лекарственных средств: метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов);
2.2.5. Введение одного из спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к
2.2.6. М-холиноблокаторы (атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза в день; платифиллин п/к по 1 - 2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день);
2.2.7. Инфузионная терапия в объеме до 40 мл на 1 кг массы тела больного. Объем инфузионной терапии может меняться в зависимости от клинической ситуации. Форсированный диурез по показаниям.
Следует применять:
- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы;
- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);
- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),
2.2.8. Лечение легкого панкреатита может быть усилено:
2.2.8.1. назначением одного из антисекреторных лекарственных средств (ингибиторов протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день), Н2-блокаторов (фамотидин в/в или внутрь по 20 мг через 12 часов);
2.2.8.2. обволакивающих и адсорбирующих средств – гидроокись алюминия и магния по 1 мерной ложке внутрь за 30 минут до еды и вечером 4 раза в день и других;
2.2.8.3. антиферментными лекарственными средствами: овомин в/в (медленно) первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг; поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6 часов;
2.2.8.4. назначением одного из антибиотиков (ампициллин 1 г в/м через 4-6 часов, оксациллин 1 г в/м через 4-6 часов и другие);
2.2.9. При рвоте - метоклопрамид в/м или в/в по 10 мг 3-4 раза в сутки;
2.2.10. Продолжительность базисной терапии при легком остром панкреатите составляет 3-7 суток.
2.2.11. Требования к результатам лечения легкого острого панкреатита: купирование болевого синдрома, отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса, нормализация температуры тела.
2.2.12. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6-8 часов следует констатировать тяжелый панкреатит, перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжить терапию по стандартам лечения тяжелого острого панкреатита (см. ниже).
|
|
|
|
|
|
