Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Стандарты интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе (первые 5 суток заболевания):

2.3.1. Интенсивная консервативная терапия должна быть начата сразу же после установления диагноза «тяжелый панкреатит» (в течение 2 часов от поступления в стационар).

2.3.2. Лечение тяжелого панкреатита предусматривает базисную (описана в разделе 2.2) и специализированную терапию.

2.3.3. Оперативное лечение в данную фазу заболевания показано при развитии гнойных осложнений или при осложнениях хирургического профиля, которыеневозможно устранить эндоскопическим способом (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и другие).

2.3.4. Специализированное лечение тяжелого панкреатита:

2.3.4.1. Блокаторы секреции поджелудочной железы: октреотид (сандостатин 0,1 мг 3 раза в сутки п/к или в/в или синтетический аналог соматостатина – октреотид 100-300 мкг п/к 3-4 раза в зависимости от тяжести заболевания). При внутривенном пути октреотид вводится в дозе 25-50 мкг/час. Длительность лечения до 5 дней.

Лекарственные средства этой группы наиболее эффективны в первые 5-7 суток развития заболевания.

2.3.4.2. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови по показаниям (эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная плазма и другие).

Общий объем инфузионных сред должен составлять не менее 40 мл на 1 кг массы тела. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1:4.

2.3.4.3. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим 1-2 г через 4-12 часов в/в или в/м, цефоперазон 1-4 г/сут через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г/сут в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов, офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.3.4.3.1. Все антибиотики (за исключением карбапенемов) необходимо комбинировать с антианаэробными лекарственными средствами (метронидазол);

2.3.4.3.2. Курс антибиотикотерапии продолжается не менее 14 дней и дополняется антимикотической терапией - флуконазол внутрь или в/в по 50-400 мг 1 раз в сутки.

2.3.4.4. Профилактика транслокации кишечной микрофлоры (по показаниям) – энтеросорбция.

2.3.4.6. Раннее энтеральное питание через зонд, установленный в начальный отдел тонкой кишки во время операции или при эндоскопии.

Следует соблюдать методику зондового питания: первые 24-48 часов после операции или сразу после установки зонда эндоскопическим способом при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

*[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск (примечание автора)]

2.3.4.7. По показаниям катетеризация чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии и введение в них лекарственных средств (состав индивидуален) с помощью инфузомата со скоростью 5-7 мл в час.

2.3.4.8. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки [Neostigmini Methylsulfate, Proserinum – прозерин (примечание автора)];

- перидуральная анестезия и другие методы;

2.3.4.9. Профилактика эррозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта:

2.3.4.9.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь – фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.3.4.9.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь – омепразол 20 мг 2 раза в день

2.3.4.10. Антигипоксанты – мексидол (на республиканском уровне) в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней и другие лекарственные средства.

2.3.4.11. Ингибиторы цитокинеза – пентоксифиллин в/в 2% раствор по 5 мл 2-3 раза в сутки.

2.3.4.12. По показаниям и при отсутствии противопоказаний назначают один из лекарственных средств:

1) Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин кальция инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки;

- дальтепарин натрий п/к по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром;

2) Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов

2.3.4.13. Антиферментные лекарственные средства: овомин (в/в медленно). Первоначальная доза 1500-1800 АТЕ/кг. Поддерживающая доза 750-800 АТЕ/кг через 6-8 часов.

2.3.4.14. Иммунотерапия. При отсутствии вторичного иммунодефицита у больных с легкой формой острого панкреатита – специфическая иммунокоррекция не проводится.

При наличии вторичного иммунодефицита на всех стадиях данного заболевания, а также при наличии нарушений иммунитета изначально – овомин (1200-1500 МЕ/кг, затем 750 МЕ/кг через 8 часов, пентоксифиллин в/в до 7 мг/кг массы в сутки, свежезамороженная плазма в/в капельно по 20 мл/кг массы тела в сутки, иммуноглобулинчеловеческий для в/м введения по 0.1-0,2 мл/кг, иммуноглобулин человеческий нормальный для в/в введения (3-5 мл/кг в/в), интерлейкин-2 (стандарт лечения тяжелого острого панкреатита включает два внутривенных вливания Интерлейкин-2 в дозе 250 тыс. МЕ (при массе тела менее 70 кг) или 500 тыс. МЕ (при массе тела более 70 кг) с интервалом между введениями 2-3 суток. Препарат вводят медленно на изотоническом буфере. После второго вливания назначают курс ежедневных внутримышечных инъекций тималина по 10-30 мг в течение 10-20 дней).

2.3.4.14. Экстракорпоральная детоксикация по показаниям.

2.3.4.15. Посиндромная терапия [при поражении органов-мишеней (респираторный дистресс-синдром, острая почечная, печеночная или сердечно-сосудистая недостаточность и другие)].

2.3.5. Детоксикация при тяжелом остром панкреатите также достигается путем эвакуации токсического экссудатапри лапароскопическом (при лапароцентезе, под контролем УЗИ) дренировании брюшной полости и при лапароскопической (под контролем УЗИ) декомпрессии забрюшинной клетчатки.

2.4. Лапароскопические (видеолапароскопические) операции:

2.4.1. Показаны у больных с клинической картиной перитонита, при наличии УЗИ-признаков жидкости в брюшной полости и при необходимости дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими заболеваниями органов брюшной полости;

2.4.2. Выполняется для удаления перитонеального экссудата, дренирования сальниковой сумки, забрюшинного пространства, круглой связки печени и брюшной полости, а также для декомпрессионной микрохолецистостомии.

2.5. Стандарты лечения панкреатического инфильтрата в реактивной фазе острого панкреатита:

2.5.1. Продолжение базисной терапии по пунктам 2.2.4; 2.2,5; 2.2.6, 2.2.7 и 2.2.8;

2.5.2. Лечебное питание (стол 5) или энтеральное зондовое питание (смеси для лечебного питания). Парентеральное питание по показаниям;

2.5.3. Системная антибиотикотерапия:

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- антибиотики резерва - карбапенемы: имипенем/цила-статин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов.

2.5.4. Иммунотерапия (два подкожных введения интерлейкин-2а по 500 тыс. МЕ с интервалом 2-3 дня).

2.6. Стандарты лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений:

2.6.1. В данной фазе заболевания показано хирургическое лечение.

Оно включает в себя вскрытие, санацию и дренирование гнойных очагов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2.6.2. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия. Она может быть одно- или многоэтапной и выполняется как традиционными (открытыми), так и малоинвазивными методами.

2.6.2. Консервативная терапия (в послеоперационном периоде):

2.6.2.1. Антибиотикотерапия – эмпирическая и/или направленного действия (выбор антибиотика зависит от чувствительности к нему микрофлоры);

2.6.2.2. Энтеральная нутриционная поддержка через зонд, проведенный за связку Трейца;

2.6.2.3. Парентеральное питание по показаниям;

2.6.2.4. Инфузионная терапия (см. п. 2.3.4.2.)

2.6.2.5. Иммунотерапия:

2.6.2.5.1. При низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови – цитокинотерапия интерлейкин-2 в дозе 250000-1000000 ЕД до восстановления показателя (в среднем 2-5 введений)

2.6.2.5.2. По показаниям: иммуноглобулин человеческий нормальный для в/м введения по 0.1-0,2 мл/кг, иммуноглобулин человеческий для в/в введения (3-5 мл/кг в/в).

2.6.3. Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания).

2.6.4. Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости.

2.6.5. При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций:

2.6.5.1. Панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием;

2.6.5.2.Панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией;

2.6.5.3. Панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией;

2.6.5.4. Программированная релапаротомия с секвестрэктомией;

2.6.5.5. Программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией;

2.6.5.6. Редко - различные виды резекции железы и другие операции.

При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями.

2.7. При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств:

2.7.1. Различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций;

2.7.2. Вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием;

2.7.3. Вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой;

2.7.4. Программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств.

3. Средняя длительность пребывания больных острым панкреатитом в хирургическом стационаре:

3.1. Острый панкреатит легкий (отечная форма) – не оперирован: 5-7 дней.

3.2. Панкреонекроз: продолжительность лечения индивидуальна в зависимости от характера течения болезни и наличия осложнений.

4. Исход заболевания:

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. инвалидность,

4.2.3. летальный исход.

Заключение

В настоящей книге представлены материалы, которые предназначены для оказания помощи практическому хирургу в диагностике и определении оптимальных методов лечения больных острой хирургической патологией органов брюшной полости. В перечень обязательных методов вошли исследования, которыми должны располагать все хирургические стационары республики, независимо от их уровня. Дополнительная (по показаниям) диагностика острой хирургической патологии живота включает, наряду с общепринятыми (рутинными) и более сложные методы обследования больных. Их выполнение доступно, как правило, стационарам областного или республиканского уровня.

Лечебные мероприятия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости систематизированы по таким разделам, как общие положения, предоперационная подготовка, вид обезболивания, основные принципы оперативных вмешательств, послеоперационное ведение больных и другие. Большое значение имеют положения, в которых отражены вопросы выбора оптимальной хирургической тактики при каждом из экстренных хирургических заболеваний, рассматриваемых в данной книге.

В «Клинических протоколах диагностики и лечения взрослого населения с острыми хирургическими болезнями» (Приказ № 549 от 27. 09. 2005 года, приложение 8) перечень медикаментов, используемых при консервативном лечении больных, проведении предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, приведен в соответствии Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 43 от 17 сентября 2003 г. «Об утверждении перечня основных лекарственных средств». Вместе с тем, 19 июля 2005 года Министерством здравоохранения Беларуси данный перечень расширен (Постановление МЗ РБ №21). Поэтому, положив в основу Приказ Минздрава №549, автором данного издания в примечаниях приведены лекарственные средства, которые вошли в новый перечень и могут быть использованы при оказании помощи больным с экстренными хирургическими заболеваниями. При их назначении врач должен строго руководствоваться нормативными документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Безусловно, в стандартах диагностики и лечения острых хирургических заболеваний невозможно охватить все разнообразие ургентной хирургии органов брюшной полости. Поэтому в сложных для диагностики и лечения случаях выбор методов обследования, определение показаний и рациональных способов оперативных вмешательств, а так же назначение лекарственных средств должен определять консилиум врачей. Важная роль в их организации и проведении отводится сотрудникам хирургических кафедр медицинских университетов и Белорусской медицинской академии последипломного образования.

Литература

1. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М., 2000. – 196 с.

2. Борисов А.Е., Федоров А.В., Земляной В.П. и др. Ошибки, осложнения и летальность у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. – СПб., 2000.- 162 с.

3. Варзин С.А., Ушкац А.К. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости: Краткое практическое руководство. – СПб.: Издательство «КОНУС», 2002.-128 с.

4. Гаин Ю.М. Неотложная хирургия органов брюшной полости: Избранные лекции для студентов медицинских ВУЗов: Учебное пособие. – Мн.:БелАКК, 2004.- 286 с.

5. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Том 1: Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Новые направления в хирургии / Сб. тр. под ред. проф. Г.П.Шороха. – Мн.: «БелГИССиздат», 1996. – 180 с.

6. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Том 2: Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Новые направления в хирургии / Сб. тр. под ред. проф. Г.П.Шороха. – Мн.: «ПРОМПЕЧАТЬ», 1997. – 312 с.

7. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Том 4: Острый деструктивный панкреатит. Новые направления в хирургии / Сб. тр. под ред. проф. Г.П.Шороха. – Мн.: ГИПП «ПРОМПЕЧАТЬ», 1999. – 376 с.

8. Декабрьские чтения по неотложной хирургии: Том 5: Острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза. Новые направления в хирургии / Сб. тр. под ред. проф. Г.П.Шороха. – Мн.: ГИПП «ПРОМПЕЧАТЬ»,2000. – 328 с.

9. Джаррелл Б.Е., Карабаси З.Ф. Хирургия: Пер. с англ., / Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева. – М.; ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. – 1070 с.

10. Завада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Учеб. пособие. – Мн.: Новое знание, 2003. – 237 с.

11. Иммунный статус при перитоните и пути его патогенетической коррекции / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, Н.В. Завада и др. – Мн.: Юнипресс, 2001. – 256 с.

12. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 244 с.

13. Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под ред. А.А. Гринберга. – М.: Триада-Х, 2000. – 498 с.

14. Неотложная хирургическая гастроэнтерология: руководство для врачей / Под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб: Питер, 2001. – 480.

15. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. – СПб.: Гиппократ. 2002. – 512 с.

16. Рычагов Г.П. Ошибки, опасности и осложнения в желудочной хирургии. – Мн.: Вышэйшая школа, 1993. – 184 с.

17. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Авт.: В.С. Савельев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулева и др.; Под ред. В.С. Савельева. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1986. – 608 с.

18. Стратегия развития экстренной медицинской помощи: Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 25-летию гор. клин. больницы скорой мед. помощи / Под общ. ред. Н.В. Завады. - Мн., РУП «ПРОМПЕЧАТЬ» - 2003. - 572 с.

19. Шорох Г.П., Завада Н.В. Острый холецистит (эндохирургические аспекты). – Мн.: Технопринт, 1987. – 156 с.

20. Шотт А.В. Филиппович Н.Е., Максименя Г.В. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. – М.: Беларусь, 1989. - 156.

21. Abdominal Wall Hernias: Princeps and Management / R. Bendavid, J.Abrachamson, M.E.Arregut et al. – New York, 2001. – 792 p.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56

Воспользуйтесь поиском по сайту: