Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Глава 2. Острая кишечная непроходимость

1. Стандарты диагностики острой кишечной непроходимости:

1.1. Обязательные методы диагностики острой кишечной непроходимости при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1.Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; АД);

1.1.2. Ректальное обследование;

1.1.3. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ)

1.1.4. Общий анализ мочи;

1.1.5. Определение глюкозы крови;

1.1.6. ЭКГ;

1.1.7.Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции;

1.1.8. Биохимическое исследование крови (мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты (К, Са, Na, Cl, и другие);

1.1.9. Определение группы крови и резус-фактора;

1.1.10. Пассаж бария по кишечнику до прямой кишки (кроме странгуляционной и толстокишечной непроходимости);

1.1.11. Колоно- или ирригоскопия при подозрении на толстокишечную непроходимость.

1.2. Обязательные методы диагностики острой кишечной непроходимости при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям:

1.2.1.Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.2.2. Общий анализ мочи.

1.3. Дополнительные методы диагностики острой кишечной непроходимости (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.3.1. Лапароскопия;

1.3.2. УЗИ брюшной полости;

1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

1.3.4. Контрастная энтерография;

1.3.5. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, уролога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения острой кишечной непроходимости:

2.1. Общие положения:

2.1.1. При клинической картине странгуляционной непроходимости выполняется экстренное оперативное вмешательство. При необходимости проводится предоперационная подготовка, длительность которой не должна превышать 2 часов. Если требуется больше времени на подготовку больных, консилиум врачей должен обосновать задержку операции;

2.1.2. Динамическая кишечная непроходимость лечится консервативно. При отсутствии эффекта может быть выполнена операция, включающая в себя и декомпрессию кишечника;

2.1.3. Механическая кишечная непроходимость требует дифференциального подхода:

2.1.3.1. Экстренные операции выполняются в первые 2-3 часа поступления в стационар при:

- наличии клиники перитонита,

- выраженном болевом синдроме при яркой клинической картине и инструментально доказанной острой кишечной непроходимости;

2.1.3.2. Срочные операции выполняются при нарастании клинических признаков острой кишечной непроходимости, отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий, а также при отсутствии динамики продвижения бария по кишечнику. Длительность динамического наблюдения в таких случаях не должна превышать 8 часов от поступления в стационар. Если требуется больше времени на уточнение диагноза, задержка с операцией должна быть обоснована консилиумом врачей;

2.1.3.3. Плановые оперативные вмешательства после получения эффекта от консервативной терапии выполняются в специализированном стационаре не позже чем через 1 неделю после морфологически подтвержденного диагноза рака толстой кишки;

2.1.4. При не устраненной механической кишечной непроходимости назначение препаратов, стимулирующих работу кишечника противопоказано.

2.2. Консервативная терапия показана при динамическойи механической кишечной непроходимости при отсутствии показаний к экстренной операции и включает:

2.2.1. Восполнение дефицита жидкости, коррекцию реологических свойств крови и энергодефицита:

-базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;

-сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

-по показаниям: плазмозаменители (неорондекс, декстран и другие), коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала, р-ры аминокислот и жировые эмульсии, препараты крови;*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

- в фармакологическую подгруппу «В05А Препараты крови и родственные им продукты» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Альбумин, Гидроксиэтилкрахмал, Декстран/ натрия хлорид, Неорондекс, Поливинилпирролидон;

- в фармакологическую подгруппу «В05В Растворы для внутривенного введения» вошли растворы со следующими Международными непатентованными наименованиями: Набор аминокислот, Жировая эмульсия*, Электролит, Сормантол. (примечание автора)]

2.2.2. Эвакуация содержимого желудка через зонд;

2.2.3. Прокаиновые блокады (при отсутствии противопоказаний);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.)- в фармакологическую подгруппу «N01В Средства для местной анестезии» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Прокаин*, Артикаин (в комбинации), Бупивакаин, Лидокаин * (примечание автора)]

2.2.4. Введение спазмолитических лекарственных средств - папаверина гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверина по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в, п/к). Эффективно в сочетании с метамизолом (2 мл 50% р-ра в/м);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.)- в фармакологическую подгруппу «А03А. Средства, применяемые при нарушениях функции кишечника» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Дротаверин, Папаверин, Платифиллин (примечание автора)]

2.2.5. Сифонная клизма (при отсутствии перитонита).

2.3. Оперативное лечение острой кишечной непроходимости:

2.3.1. Предоперационная подготовка проводится всем больным острой кишечной непроходимостью. Она зависит от типа и уровня непроходимости, выраженности водно-электролитных расстройств, характера и тяжести сопутствующих заболеваний. Объем, характер и длительность предоперационной подготовки решается индивидуально для каждого больного совместно хирургом и анестезиологом.

2.3.2. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

2.3.2.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;

- дальтепарин натрия п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром;

2.3.2.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3.3. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводится один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в, цефепим 2 г в/в);

2.3.4. Обезболивание – общее;

2.3.5. Предпочтение отдается срединной лапаротомии;

2.3.6. Объем операции зависит от причины острой кишечной непроходимости и морфологических изменений в кишке;

2.3.7. Декомпрессия кишки при наличии показаний выполняется одним из способов: назоинтестинальная интубация, интубация тонкой кишки через гастростому, еюностому или цекостому, трансанальная интубация толстой кишки. Назоинтестинальная интубация предпочтительна;

2.3.8. При некрозе тонкой кишки или при сомнении в ее жизнеспособности производят ее резекцию в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе не менее чем на 30-40 см, в отводящем не менее чем на 15-20 см.

Завершают операцию формированием анастомоза по типу «бок в бок» или «конец в конец».

При формировании межкишечного анастомоза целесообразно использовать стальные сшивающие аппараты 2-го поколения с одноразовыми кассетами.

Если уровень анастомоза приходится на дистальный отдел подвздошной кишки, длина которого менее 20 см, следует наложить тонко-толстокишечный анастомоз;

2.3.9. При тяжелых формах острой кишечной непроходимости и перитоните после резекции нежизнеспособной кишки может быть выведена проксимальная коло- или энтеростома. Восстановление непрерывности кишки при отсутствии противопоказаний выполняется не позже 2-3 месяцев после данной операции;

2.3.10. При опухолевой толстокишечной непроходимости выбор метода операции зависит от стадии заболевания, локализации опухоли и тяжести состояния больного;

2.3.11. Операции при острой кишечной непроходимости могут быть выполнены с использованием эндовидеохирургических технологий;

2.3.12. При выполнении оперативных вмешательств целесообразно использовать электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов для открытых и эндохирургических операций), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов.

2.4. В послеоперационном периоде проводится:

2.4.1. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови и другие растворы;

- белковые лекарственные средства (альбумин, свежезамороженная плазма и другие растворы).

2.4.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ры через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

2.4.3. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IVпоколений (цефотаксим 1-2 г в/в через 12 часов., цефоперазон 0,5- 2 г/сут.через 8-12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1-2 г в/в 1 р/сут., или 0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов;

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.4.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки;

- перидуральная анестезия и другие методы;

2.4.5. Зондовое питание: в первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл препарата в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

*[целесообразно для введения в зонд по описанной методике использовать лечебное питание «Энтерал», разработанное кафедрой нетложной хирургии БелМАПО, ИФОХ НАН и выпускаемое УП «Диалек» г. Минск (примечание автора)]

2.4.6. Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия по показаниям.

3. Средняя длительность пребывания больных острой кишечной непроходимостью в хирургическом стационаре:

При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 14-18 дней.

4. Исход заболевания:

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. инвалидность,

4.2.3. летальный исход.

Глава 3. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки

1. Стандарты диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки:

1.1. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; определение АД;

1.1.2. Ректальное обследование;

1.1.3. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.4. Общий ан. мочи;

1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.6. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl и другие);

1.1.7. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции;

1.1.8. В сомнительных случаях:

- ввести в зонд не менее 500 мл воздуха в желудок и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости;

- лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы на крахмал;

- эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;

- при невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия.

1.2. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки через сутки после операции, перед выпиской из стационара и по показаниям:

1.2.1. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ:

1.2.2. Общий ан. мочи.

1.3. Дополнительные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.3.1. ЭКГ;

1.3.2. Определение глюкозы крови;

1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

1.3.4. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки:

2.1. Общие положения:

2.1.1. Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным показанием к операции.

2.1.2. Единственным противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние больного.

2.2. Предоперационная подготовка:

2.2.1. Перед операцией вводится зонд в желудок и эвакуируется содержимое без промывания желудка;

2.2.3. При тяжелом состоянии больного совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия не более 2 часов от поступления в стационар. По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена;

2.2.4. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в или в/м, цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в или в/м, цефепим 2 г в/в или в/м);

2.2.5. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

2.2.5.1 Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром;

2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3. Операция выполняется под общим обезболиванием.

2.4. Доступ – срединная лапаротомия.

2.5. Применяют три основных вида оперативных вмешательств:

- ушивание или иссечение перфоративной язвы;

- резекция желудка;

- ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них.

2.6. При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы.

2.7. Обязательный элемент операции – тщательная санация и дренирование брюшной полости.

2.8. При выполнении радикальных операций на желудке и двеннадцитиперстной кишке целесообразно использовать:

- электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;

- сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколениясодноразовыми кассетами).

2.9. По показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания.

2.10. Послеоперационное ведение больных:

2.10.1. Антибактериальная терапия:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IVпоколений (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов., цефоперазон 1-4 г/сут в/м или в/в через 12 часов, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 р/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в или в/м через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов

2.10.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4–6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие).

2.10.3. Коррекция метаболических нарушений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10% р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма и другие).

2.10.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки;

- перидуральная анестезия и другие методы.

2.10.5. Зондовое питание: первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем – лечебное питание*, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

2.10.6. Симптоматическое лечение по показаниям.

2.11. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори. Оптимальная схема:

2.11.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь – фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.11.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии – омепразол 20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;

2.11.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии:

1 этап – 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

1). Омепразол 20 мг 2 раза в день

2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день;

3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день.

Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.

2 этап – с 8 дня и до выписки из стационара:

1) Омепразол 20 мг утром

2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других

3 этап – продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

- в фармакологическую подгруппу «А02А. Антацидные средства» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Соединения, содержащие гидроокись алюминия и магния;

- в фармакологическую подгруппу «А02В. Противоязвенные средства и средства, применяемые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Ранитидин, Фамотидин, Омепразол;

- в фармакологическую подгруппу «J01F. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Азитромицин, Эритромицин, Кларитромицин, Линкомицин, Клиндамицин***;

- в фармакологическую подгруппу «J01C. Бета-лактамные антибиотики – пенициллины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин, Ампициллин, Бензатин бензилпенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота**** Ампициллин/ сульбактам ***; (примечание автора)]

2.11.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

2.11.5. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.

3. Средняя длительность пребывания больных прободной язвой желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре:

При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 12-14 дней.