Ситуационные задачи для контроля исходного уровня знаний.

1. Больная В.,24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из половых путей, вызывающие сильный зуд и раздражение наружных половых органов, тяжесть внизу живота и небольшую резь при мочеиспускании.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и краснуху. Взрослой болела двусторонним воспалением легких. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28-30 дней, безболезненные, обильные в первые два дня. После начала половой жизни, абортов и родов характер менструальной функции не изменился. Последние менструации были в срок. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. От беременности предохраняется физиологическими методами. Мужу 25 лет, здоров. Было 3 беременности: 1-я -закончилась родами без осложнений, две последующие - искусственными абортами (последний аборт был 8 мес. назад). Послеабортные периоды протекали без осложнений. До начала заболевания бели не беспокоили. Страдает запорами.

История данного заболевания. Заболела остро - внезапно ухудшилось общее состояние, возникло чувство тяжести внизу живота и крестцовой области, из половых путей появились жидкие обильные выделения, которые вызывали резкий зуд наружных половых органов. Одновременно с этим женщина отметила рези в начале акта мочеиспускания. Применение обычных гигиенических мероприятий не дало положительного результата, в связи с чем она была вынуждена обратиться за медицинской помощью.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 37,2°, Зев не гиперемирован. Масса тела 70 кг, рост 168 см. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот принимает участие в акте дыхания, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

ОАК: Нв-130г/л, Эр.-4,0х1012/л, Л-7,0х109/л, СОЭ-12мм/ч.

ОАМ: с/ж, уд. вес-10¹², белок-0,066 г/л, Л-8-10, Эр.-0-2.

Мазок на ст. чист.-Gn(-), L сплошь, эп. плоск. 10-12, обн. Trichomonada vaginalis.

Влагалищное исследование. При осмотре наружных половых органов отмечается выраженная гиперемия больших и малых половых губ, а также входа во влагалище, при осмотре слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки - также выраженная гиперемия и отек. Имеются точечные кровоизлияния на всей поверхности слизистых оболочек и обильные беловато-зеленоватые выделения с пузырьками газа. Область наружного зева гиперемирована, губки уретры отечны. При двуручном исследовании шейка матки эластическая, цилиндрической формы. Тело матки не увеличено, в правильном положении, подвижно, безболезненно, с гладкой поверхностью, обычной консистенции. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. Своды влагалища не выбухают. Влагалищное исследование болезненно.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Какое дополнительное исследование необходимо предпринять?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Каковы методы лечения и профилактики?

5. Каковы критерии излеченности при данном заболевании?

2. Больная В., 28 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на повышение температуры до 38,4°, плохое самочувствие, боли внизу живота и поясничной области.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских инфекций перенесла корь, свинку, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28 дней, болезненные, обильные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился, иногда бывают задержки на несколько дней. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Мужу 30 лет, здоров.

Было 3 беременности: 1-я-закончилась искусственным абортом по желанию женщины, 2-я - родами в срок без осложнений, 3-я - самопроизвольным абортом при сроке беременности 10 нед. В послеабортном периоде было сильное кровотечение, дважды производилось выскабливание матки, после которого длительно продолжались кровянистые выделения из половых путей, сохранялась субфебрильная температура. Был поставлен диагноз - метроэндометрит и сальпингоофорит; получила противовоспалительную терапию. Выписана на 16-й день после аборта. Бели не беспокоят, функции смежных органов не нарушены.

История данного заболевания. Считает себя больной после самопроизвольного аборта и выскабливания полости матки. Через 2 мес. после выписки из стационара у больной под влиянием переохлаждения произошло обострение воспалительного процесса придатков матки, сопровождавшееся нарушением менструальной функции.

Была госпитализирована в стационар, где ей проводили противовоспалительное лечение антибиотиками, препаратами кальция и др. После стихания воспалительного процесса менструальный цикл нормализовался самостоятельно. В течение последующих двух лет чувствовала себя удовлетворительно, однако временами беспокоили боли в области поясницы и внизу живота.

Неделю назад больная заболела гриппом с высокой температурой (до 38,6°), после чего возникли сильные боли внизу живота, иррадиирующие в ногу. На 5 дней раньше обычного началась менструация. Прием анальгетиков не уменьшил болевого синдрома. Отметила появление рези при мочеиспускании, в связи с чем больная обратилась к врачу.

Данные общего и специального обследования. Общее состояние больной средней тяжести. Жалуется на головную боль, боли внизу живота и области поясницы. Кожа лица и зев гиперемированы, миндалины увеличены. Температура тела 38,2°, пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Имеются небольшой насморк и кашель. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания, округлой формы, резко болезненный при пальпации в нижних отделах. Отмечается небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота. Аппендикулярные симптомы отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище без особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре с помощью зеркал имеется небольшая эрозия на задней губе. Из зева темнокровянистые выделения в небольшом количестве (менструация?). Матка не увеличена, обычной формы и консистенции, в правильном положении, подвижна, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные в размерах придатки.

ОАК: Нв-120г/л, Эр.-4,0х10¹²л, Л-10,0х10⁹л, СОЭ-15мм/ч,

Э-4%, П-6%, С-72%, Л-21%, М-6%.

ОАМ: с/ж, уд.вес-1012, белок-отр, Л-3-4, Эр.-0-2.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз?

2. Какова возможная причина возникновения заболевания?

3. Как следует поступить с больной?

4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?

5. Каковы методы обследования в стационаре и принципы лечения данного заболевания?