 |
Общеклиническое обследование
|
|
|
|
Расспрос пациента должен идти по трем основным направлениям:
Основные жалобы, которые заставили пациента обратиться к врачу. При наличии жалоб больного на боль уточняется ее характер, локализация и иррадиация. Обращается внимание на частоту мочеиспусканий днем и в ночное время, диаметр и напор струи мочи, наличие или отсутствие повелительных позывов к мочеиспусканию. При наличии макрогематурии необходимо уточнить, когда впервые появилась кровь в моче, были или не были сгустки крови в моче, сопровождалась ли гематурия болями и если да, то какова была локализация боли. У мужчин необходимо спросить об эрекции полового члена и эякуляции, у женщин необходимо уточнить, нет ли проблем с удержанием мочи.
Анамнез заболевания и наличие сопутствующих заболеваний. Особый интерес для врача представляет информация о начале заболевания, особенностях клинических проявлений до момента обращения к врачу. Уточняются методы и эффективность лечения ранее перенесенных заболеваний и характер перенесенных операций на органах мочевой системы, и частота рецидивов заболевания.
Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные болезни. Необходимо уточнить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявить указания на нарушения в системе гемостаза и эндокринной системе, уточнить характер ранее перенесенных операций на других органах.
После беседы с больным приступают к проведению физикального обследования больного.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Исследование начинается с осмотра больного. При этом осматриваются грудная клетка, живот, поясничная область, наружные половые органы у мужчин.
Уже при осмотре можно оценить общее состояние больного. Бледная с землистым оттенком кожа является признаком распространенной формы злокачественной опухоли, а сухая шелушащаяся кожа с отсутствием тургора часто отмечается у лиц, страдающих хронической почечной недостаточностью.
|
|
|
Обращается внимание на состояние питания и выраженность подкожной жировой клетчатки. Осматривается туловище пациента. Иногда такой осмотр позволяет выявить выпячивание в поясничной, подреберной или надлобковой областях. Эти анатомические изменения могут иметь место при больших опухолях почки, гидронефрозе, пионефрозе, увеличенном мочевом пузыре, острой или хронической задержке мочеиспускания. Увеличение окружности талии у мужчины более 94 см, а у женщины более 88 см позволяет заподозрить у пациента развитие метаболического синдрома в силу возрастного или приобретенного дефицита половых гормонов.
Увеличение грудных желез у мужчин (гинекомастия) свидетельствует о первичном или вторичном гипогонадизме, который может быть вызван опухолями надпочечника, яичка, заболеваниями гипофиза, возрастным вторичным дефицитом андрогенов.
Различная длина окружности бедер и голеней может указывать на нарушение оттока лимфы или венозной крови из ног. Такая ситуация может наблюдаться при развитии метастазов в тазовых лимфатических узлах (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы), что вызывает блок лимфатических сосудов и подвздошных вен.
При осмотре обращается внимание на рубцы после ранее выполненных операций.
Осмотр позволяет выявить заболевания и аномалии развития наружных мужских половых органов.
Покраснение и отек кожи мошонки наиболее часто является признаком воспаления яичка или его придатка (острый орхит или эпидидимит).
Увеличение одной половины мошонки наблюдается при водянке оболочек яичка, при опухоли яичка, при пахово-мошоночной грыже, при варикозном расширении вен семенного канатика.
|
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК
Почки доступны пальпации только у пациентов астенического телосложения, при увеличении размеров почек и при их патологической подвижности, а также при некоторых аномалиях развития. В остальных случаях почки пальпировать не удается в силу особенностей их положения. Почки расположены в верхнебоковых отделах живота относительно высоко в подреберье, забрюшинно. Пальпация почек еще больше затрудняется при выраженной подкожной жировой клетчатке стенок живота и в случаях хорошо развитых мышц брюшной стенки.
Значительно увеличенную почку (поликистоз почек, опухоль, гидронефроз) иногда можно определить уже при внимательном осмотре пациента, и такая почка хорошо доступна пальпации.
Правая почка расположена ниже левой, поэтому при патологической подвижности почек правая четко пальпируется в вертикальном положении больного. В этих случаях в вертикальном положении почка может определяться даже в подвздошной области.
Методика пальпации почек. Пальпация почек проводится в горизонтальном положении больного (на спине и на боку) и в вертикальном положении (в положении стоя).
При пальпации почек в положении больного на спине наиболее рациональна следующая техника.
Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Больного просят немного согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц передней брюшной стенки. При исследовании правой почки правая кисть врача располагается в правом подреберье, левая – под 12-м ребром так, чтобы кончики пальцев оказались в углу между 12-м ребром и длинным разгибателем спины (костовертебральный угол). Левая кисть смещает поясничную область вперед, в направлении правой кисти, которая углубляется в подреберье. Если в этот момент предложить больному глубоко вдохнуть, то почка несколько сместится по направлению к тазу, что и облегчит ее пальпацию
(рис. 2-1). При пальпации левой почки правая кисть располагается в правом костовертебральном углу, а левая – в левом подреберье. Техника пальпации левой почки такая же, как и справа. При пальпации почек в положении больного на боку руки врача располагаются в тех же областях, что и пальпации почек в положении больного на спине.
|
|
|
|
|
Рис. 2-1. Методика пальпации правой почки в положении пациента на спине
Пальпация почек по описанной методике позволяет, в случаях доступности почки для пальпации, определить размеры почки, ее подвижность, болезненность.
Пальпация почек заканчивается исследованием симптома Пастернацкого. В положении пациента стоя или сидя врач наносит короткие легкие удары в область реберно-позвоночного угла поочередно с каждой стороны. При появлении боли симптом считается положительным. В положении больного на спине также можно проверить симптом Пастернацкого, расположив руку в области реберно-позвоночного угла на исследуемой стороне, и нанося легкие удары пальцами по поясничной области.
Поколачивание по поясничной области всегда сопровождается сильными болями в случае острых заболеваний почки: острый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, острое нарушение оттока мочи из почки.
Увеличение размеров почки, позволяющее определять почку пальпаторно, может быть вызвано гидронефротической трансформацией ее, развитием опухоли или простой кисты, поликистозом почек, пионефрозом, гнойником или гематомой в забрюшинном пространстве.
Опухоль почки, исходящая из нижнего полюса, при пальпации живота может определяться как плотное образование, а если оно не смещается, это может свидетельствовать о местной распространенности опухолевого процесса.
Гидронефротически измененная почка пальпаторно определяется как эластичное образование, иногда умеренно болезненное, подвижность его ограничена.
Поликистозные почки всегда значительно увеличены в размерах, имеют эластичную бугристую поверхность, как правило, не смещаются. Пальпация в большинстве случаев безболезненна.
Необходимо помнить, что пальпируемое образование в правом подреберье требует исключения патологического процесса в желчном пузыре, печени, поджелудочной железе, в печеночном углу толстой кишки, при пальпируемом образовании в левом подреберье необходимо исключить патологический процесс в желудке, селезенке и селезеночном углу толстой кишки.
|
|
|
