 |
В лечении пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, применяются три метода: консервативное лечение, хирургическое лечение, инструментально-консервативное лечение.
|
|
|
|
Лечение больных с мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: 1) купирование болевого синдрома; 2) удаление конкремента из мочевой системы; 3) подавление инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе;
4) ликвидация причины камнеобразования; 5) профилактика рецидива камнеобразования.
Консервативное лечение больных с мочекаменной болезнью подразумевает медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение.
Почечная колика – наиболее частый вид болей при камнях лоханки почки и мочеточника. Сведения о купировании почечной колики подробнее приводятся ниже. Здесь же укажем, что в современных условиях оказание помощи больным с почечной коликой, вызванной конкрементом, должно сводиться к элиминации камня из мочевой системы методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или эндоскопической контактной литотрипсии.
Решение о проведении медикаментозного лечения больного с мочекаменной болезнью с целью элиминации камня из мочевой системы необходимо принимать, зная размеры камня, состояние мочевыводящих путей, степень смещаемости камня и характер воспалительных изменений в почках. Для изгнания мелких камней (диаметр до 0,5 см) из лоханки почки и мочеточника используют олиметин, энатин, цистенал, уролисан, роватинекс, артемизол, которые назначают с обильным питьем (водные нагрузки), отварами мочегонных трав и повышенной двигательной активностью пациента. Параллельно назначаются физиотерапевтические процедуры.
Камни лоханки почки, состоящие из мочевой кислоты, могут подвергнуться растворению при пероральном использовании таких препаратов, как магурлит, солуран, солимок, уролит-U и различные цитратные смеси. Эти препараты ощелачивают мочу, что приводит в растворению мочевой кислоты и ее солей.
|
|
|
В медикаментозном лечении больных с мочекаменной болезнью большую роль играет антибактериальное и противовоспалительное лечение. Это особенно важно для профилактики камнеобразования после элиминации камня из мочевой системы.
В лечении больных с мочекаменной болезнью широко используются инструментальные методы, к которым относятся различные виды литотрипсий (дробление) с использованием эндоскопической техники. Так можно дробить камни контактным методом в мочевом пузыре, в мочеточнике, в лоханке почки визуализируют камень в ходе цистоскопии, уретероскопии или пиелоскопии.
Метод открытого оперативного лечения больных с камнями органов мочевой системы, как основной метод лечения в прошлом – пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия, цистолитотомия, – в настоящее время применяется редко и только по строгим показаниям.
Показания к плановому удалению камней путем открытого хирургического вмешательства:
1. Постоянные боли.
2. Обструкция верхних мочевыводящих путей с прогрессирующим снижением функции почки.
3. Рецидивирующая гематурия.
4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.
5. Камни диаметром более 2,5 см и коралловидные камни.
6. Камни, вызвавшие гидронефроз.
7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии, или при противопоказаниях к ним.
Срочная открытая операция при камнях мочевыводящих путей показана при:
1) анурии;
2) мочекаменной болезни, осложненной острым пиелонефритом;
3) макрогематурии, вызванной камнем, не поддающейся гемостатической терапии.
Широкое распространение во всем мире в настоящее время получила методика, называемая дистанционной ударно-волной литотрипсией (ДУВЛ). Большинство больных с камнями в почках и мочеточниках в настоящее время лечатся именно этим методом.
|
|
|
Принцип метода ДУВЛ. Вне организма специальным устройством создаются короткие импульсы энергии в виде ударных волн, которые фокусируются на камне. Давление в зоне фокуса ударной волны достигает 160 мПа (1600 бар), что и вызывает фрагментацию камня. В современных аппаратах для ДУВЛ используются три основных метода генерации ударных волн: 1) электрогидравлический, 2) электромагнитный и 3) пьезоэлектрический. При электрогидравлическом методе генерации ударных волн возникающий кратковременный межэлектродный разряд приводит к выпариванию некоторого объема воды и локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсовидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который наводится на конкремент (рис. 3-3).
Рис. 3-3. Электрогидравлический принцип генерации ударных волн.
1 – электрод; 2 – бронзовое полуэллипсовидное зеркало, F – точка фокуса (максимальная энергия ударной волны)
Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осуществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Поскольку ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то сила воздействия на них мала и вхождение ударной волны в ткани пациента не сопровождается интенсивной болью, поэтому сеанс дробления конкремента на современных аппаратах проводится, как правило, без анестезии. Обезболивание применяется в виде спазмоанальгетиков в случаях беспокойного поведения пациента в процессе ДУВЛ. После того как камень в почке или мочеточнике фрагментирован, мелкие осколки свободно продвигаются по мочеточнику и не вызывают его обструкцию. Когда же фрагменты камня в силу их величины или большого количества обтурируют мочеточник, возникает почечная колика. В таких случаях приходится выполнять катетеризацию мочеточника, уретероскопию с уретеролитоэкстракцией, контактное дробление осколков конкремента, или чрескожную пункционную нефростомию для предотвращения развития острого пиелонефрита.
|
|
|
При камнях лоханки почки может выполняться операция, названная чрескожной нефролапаксией – чрескожная пункция почки с последующим введением в чашечно-лоханочную систему нефроскопа, который позволяет под визуальным контролем провести контактное дробление камня и аспирацию его фрагментов. Операция проводится с использованием видеосистемы (рис. 3-4).
Лечение больных с камнями мочеточника зависит от величины конкремента и осложнений, вызванных камнем на момент контакта пациента с врачом. Камни мочеточника диаметром менее 5 мм в 80% случаев отходят самостоятельно, чему способствует медикаментозная терапия, физиотерапия.
Для элиминации камня мочеточника диаметром более 5 мм необходима его фрагментация или методом ДУВЛ, или методом контактного дробления с помощью эндоскопа, который называется уретероскоп (процедура осмотра внутренней поверхности мочеточника уретероскопом называется уретероскопией). Уретероскоп проводится по уретре в мочевой пузырь,
Рис. 3-4. Схема чрескожной нефроскопии и контактной литотрипсии камня лоханки почки
осматривается задняя стенка мочевого пузыря и обнаруживается устье соответствующего мочеточника. В устье вводится тубус уретероскопа, который продвигается по просвету мочеточника под постоянным визуальным контролем до камня. Камень фрагментируется при использовании ультразвуковой, лазерной или механической энергии. Фрагменты камня удаляются из мочеточника отсосом, щипцами или экстрактором Дормиа (рис.
3-5).
Рис. 3-5. Уретероскопия:
а – фиксация камня в мочеточнике баллонным катетером, b – контактное дробление камня; с – захват фрагмента камня экстрактором Дормиа для его удаления
После элиминации конкремента из мочевой системы должен быть проведен анализ его химического состава и в зависимости от результатов после операции проводится медикаментозная метафилактика камнеобразования. Метафилактика проводится с учетом как химического состава камня, так и выявленных нарушений обмена веществ в организме пациента. Эти мероприятия позволяют снизить частоту развития рецидивов камнеобразования в мочевой системе.
|
|
|
Как уже упоминалось, одним из симптомов обтурации камнем лоханки почки и мочеточника является почечная колика. Почечная колика – результат внезапно возникшего нарушения оттока мочи из лоханки почки или чашечки. Растяжение стенок лоханки или чашечки мочой сопровождается интенсивным болевым синдромом в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника. Почечная колика относится к неотложным состояниям и требует оказания экстренной помощи как в силу выраженного болевого синдрома, так и по причине возможного развития тяжелых осложнений со стороны почки в виде острого пиелонефрита и уросепсиса.
Для купирования почечной колики может быть использован ряд лечебных воздействий: 1) медикаментозная терапия в виде традиционного одновременного использования препаратов трех групп действия: нейролептик, анальгетик (тромадол, кеторол) и спазмолитик папаверин, дротаверин) (баралгин), а также применяются нестероидные противовоспалительные средства, такие как диклофенак, кеторолак; 2) воздействие на рефлексогенные зоны: тепловые процедуры и новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну; 3) внутрипузырные манипуляции (катетеризация мочеточника, внутрипузырная блокада области устья мочеточника); 4) иглорефлексотерапия.
Если в течение 8-10 часов почечную колику, вызванную камнем мочеточника, купировать не удается, необходимо ставить вопрос о вмешательствах в виде экстренной ДУВЛ или контактного дробления камня при уретероскопии. Только если эти процедуры по каким-либо причинам выполнены быть не могут, или у пациента имеются признаки острого пиелонефрита, ставится вопрос о пункционной нефростомии или об открытой операции.
Камни мочевого пузыря могут быть разрушены методом ДУВЛ или контактным дроблением – эндоскопическая цистолитотрипсия (механическое дробление, электрогидравлическое, ультразвуковое, лазерное). Вместе с тем надо помнить, что основной причиной образования камней в мочевом пузыре является нарушение оттока мочи при наличии препятствия в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале (доброкачественная гиперплазия или склероз простаты, стриктуры уретры). Поэтому лечение больных с камнями мочевого пузыря должно включать, кроме удаления камня, и восстановление адекватного оттока мочи из пузыря путем аденомэктомии, трансуретральной резекции простаты или пластической операции на уретре.
Техника эндоскопической оптической
цистолитотрипсии
Выполняется цистоскопия. Под визуальным контролем к камню через цистоскоп подводится электрод (в случае электрогидравлического дробления) или сонотрод (в случае ультразвукового дробления) или световод (в случае лазерного дробления) и проводится процедура контактной фрагментации камня с последующим удалением фрагментов специальным приспособлением.
|
|
|
Для механического дробления камня мочевого пузыря по уретре вводится цистолитотриптор, под визуальным контролем камень захватывается браншами и производится его дробление (рис.3-6).
Рис. 3-6. Дробление камня в мочевом пузыре при помощи механического цистолитотриптора
После элиминации конкремента из мочевой системы пациентам проводится метафилактика в зависимости от выявленных факторов риска образования конкрементов и нарушений метаболизма.
В результате изучения темы «Мочекаменная болезнь» студенты должны ЗНАТЬ:
1. Факторы, способствующие камнеобразованию.
2. Клиническую картину почечной колики и оказание помощи больным.
3. Рентгенологические особенности диагноза камня почки.
4. Принципы современного хирургического лечения больных с камнями почки.
5. Принципы дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
6. Показания к дроблению камня мочевого пузыря.
Студенты должны УМЕТЬ:
1. Собрать анамнез у больного с мочекаменной болезнью.
2. Пальпировать почки.
3. Оценивать состояние мочевых путей по данным обзорной урографии и экскреторной урографии.
4. Трактовать эхоскопическую картину при конкрементах почки и мочевого пузыря.
Ситуационные задачи по теме
«Мочекаменная болезнь»
Задача 1. Больной С., 65 лет, жалуется на появление позывов к мочеиспусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Что Вы предлагаете для его подтверждения?
3. Какую терапию предлагаете?
Ответ: 1. Можно предположить камень мочевого пузыря.
2. Для уточнения диагноза целесообразно выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, цистоскопию и обзорную урографию. Исследования позволят выявить камень в мочевом пузыря и доброкачественную гиперплазию простаты (аденому простаты)
3. При обнаружении камня мочевого пузыря традиционным методом лечения является цистолитотрипсия. При сочетании камня мочевого пузыря с ДГПЖ или склерозом шейки мочевого пузыря выполняется цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидной резекцией шейки мочевого пузыря, т.к. эти заболевания затрудняют отток мочи и способствуют камнеобразованию. Может быть выполнена эндоскопическая операция: трансуретральная резекция простаты и трансуретральная цистолитотрипсия.
Задача 2. У больной С., 27 лет, внезапно появились острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро; поведение больной беспокойное, мочеиспускание учащено. Анализ мочи без патологических изменений.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Ваши диагностические мероприятия?
3. Лечебная тактика.
Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень левого мочеточника), почечная колика слева.
2. Ультразвуковое исследование почек. Расширение полостной системы левой почки будет свидетельствовать о нарушении оттока мочи. Хромоцистоскопия, обзорный снимок мочевой системы. При хромоцистоскопии индигокармин из устья левого мочеточника в течение 10 минут не будет выделяться, на обзорной урограмме в проекции мочевых путей слева может быть выявлена тень, подозрительная на конкремент.
3. При подтверждении диагноза для купирования почечной колики показано внутривенное введение 5 мл баралгина и тепловые процедуры (грелка на поясничную область или теплая ванна) или применение нестероидных противовоспалительных средств. При камне мочеточника диаметром более 5 мм ставится вопрос об экстренной ДУВЛ.
Задача 3. У больного К., 40 лет, в течение трех дней отмечаются боли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался.
Объективно: состояние тяжелое, вял, адинамичен. Артериальное давление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Пастернацкого резко положителен справа.
В анализе крови нейтрофилов 16х106/л, палочкоядерных нейтрофилов 21%. В анализе мочи лейкоциты покрывают густым слоем все поля зрения.
1. Ваш диагноз?
2. Какие обследования Вы считаете необходимым провести для подтверждения Вашего предположения?
3. Какую терапию предлагаете?
Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень правого мочеточника), обструктивный правосторонний острый гнойный пиелонефрит.
2. Ультразвуковое исследование почек, обзорную урограмму и экскреторную урограмму.
3. При подтверждении диагноза традиционным лечением является срочное оперативное вмешательство: нефростомия + декапсуляция почки + уретеролитотомия (при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника), при локализации камня в нижней трети мочеточника только нефростомия + декапсуляция почки. После операции интенсивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
Контрольные вопросы по теме
«Мочекаменная болезнь»
1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.
2. Основные симптомы почечно-каменной болезни.
3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.
4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.
5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия дистанционных литотрипторов.
Рекомендуемая литература по теме
«Мочекаменная болезнь»
1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, оечение и профилактика. – Минск, 2005.
2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.
3. Урология (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.
4. Филиппович В.А. Диагностика и современные методы лечения мочекаменной болезни (Пособие для студентов лечебного факультета) – Гродно, 2007. – 42с.
5.Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.
|
|
|
