 |
Классификация афазий А.Р. Лурии и ее теоретический базис
|
|
|
|
Т. В. Ахутина
История вопроса: Каждый квалифицированный нейропсихолог знает о вкладе Лурии в нейропсихологию и афазиологию, но часть из них считает, что его идеи устарели.
Цели: Цель данной статьи - изучить методологию классификации афазий А. Р. Лурии и описать формы афазий, которые он выделил.
Основной вклад: в статье показано, что классификация афазий была основана на глубоких теоретических исследованиях, проведенных Лурией совместно с основателем культурно-исторической психологии Л. С. Выготским. Их теоретические взгляды, включая системный, динамический, эволюционный и социокультурный подходы к анализу функционирования и распада высших психических функций, сходны с современной когнитивной нейронаукой. Описания классических форм афазий Лурии обеспечивают сравнение русской и западной классификаций афазий, обновленных с использованием более свежих данных российских афазиологов.
Выводы: Понимание основных идей нейропсихологии Выготского-Лурии и, в частности, классификации афазий Лурии, может быть полезным для современной когнитивной нейробиологии и для реабилитации пациентов с афазией.
Ключевые слова: афазия; классификация; А. Р. Лурия; Л. С. Выготский; Выготско-Лурьевская нейропсихология; анализ синдрома
Для А. Р. Лурии классификация афазий была не только эмпирической задачей, но и результатом глубокой теоретической работы, основанной на теории культурно-исторической школы психологии, разработанной Л. С. Выготским и его учениками (см. Ахутина и Шерешевский 2014).
Прежде всего, Лурия исходил из понимания высших психических функций (ВПФ), разработанного Л. С. Выготским:
«Высшие психические функции человека с точки зрения современной психологии представляют собой сложные саморегулирущиеся процессы, социальные по своему происхождению, опосредствованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования» (Luria, 1980, p. 30 / Лурия, 2008, с. 39).
|
|
|
Выготский и Лурия разработали основные принципы формирования, функционирования и распада ВПФ. Это принципы социального генеза, системного строения и динамической организации и локализации ВПФ.
Принцип социального генеза ВПФ был сформулирован Л. С. Выготским:
«... всякая функция в культурном развитии ребенка появляется на сцене дважды, в двух планах: сперва социальном, потом психологическом, сперва между людьми как категория интерпсихическая, затем внутри ребенка как категория интрапсихическая" (Vygotsky, 1997b, p. 106; Выготский, 1983, с. 145). Переход от совместного социального функционирования к психической функции индивида, иными словами, процесс интериоризации, является переходом от внешнего к внутреннему, в то же время: «Всякая высшая психическая функция была внешней потому, что она была социальной раньше, чем стала внутренней, собственно психической, функцией" (там же). О нейропсихологических аспектах концепции интериоризации см. Выготский (Vygotsky, 1997b, p. 106; Выготский, 1983, с. 145); а также Ахутина/Achutina (2003/2004) и Toomela (2014).
Выготский описывает этапы интериоризации на примере произвольных действий:
«Сначала интерпсихологический - я приказываю, вы выполняете; затем экстрапсихологический - я начинаю говорить сам себе, затем интрапсихологический – два пункта мозга, которые извне возбуждаются, имеют тенденцию действовать в единой системе и превращаются в интракортикальный пункт (Выготский, 1982, с. 130 / Vygotsky, 1997a, p. 106).
Современные исследования подтверждают эту точку зрения и помогают детализировать процесс. На интерпсихической стадии выполнение команды (например, «Где папа? Посмотри на папу! ») поддерживается (is scaffolded) направлением взгляда взрослого от ребенка к папе (для изучения прослеживания взора и совместнго внимания см. например, Brooks & Meltzoff, 2005; Tomasello/Томаселло, 2008/2012). На экстрапсихической стадии ребенок опосредует желаемое действие с помощью эгоцентрической речи (Diaz & Berk, 2014). Наконец, ребенок выполняет интрапсихическую регуляцию поведения, опосредуя свое поведение внутренней речью (см., например, Emerson & Miyake, 2003). Стадии интериоризации, выявленные Выготским, очень похожи на стадии развития произвольного действия, описанные П. Я. Гальпериным / Galperin (1959/1969). Эти этапы составляют основное направление помощи в реабилитационной или коррекционной работе.
|
|
|
О принципе системного строения ВПФ, Лурия писал в «Высших корковых функциях человека»:
«Мы обязаны Л. С. Выготскому (1960, с. 375-383 и особенно 384-393) подробным обоснованием положения, что высшие психические функции могут существовать только благодаря взаимодействию высоко дифференцированных мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в динамическое целое и участвует в функциональной системе на своих собственных ролях (Лурия, 2008, с. 43 / Luria, 1980, p. 34).
Исходя из системного характера ВПФ, Выготский предложил в каждом синдроме поражения головного мозга выделять первичный дефект функциональной системы, его вторичные системные следствия и третичные компенсаторные перестройки (Выготский, 1983, с. 274-275; Vygotsky, 1993, p. 255-256).
Наконец, принцип динамической организации и локализации ВПФ предполагает изменчивость структуры и локализации каждой функции (Выготский, 1995). Динамическая локализация связана с (1) изменениями структуры функции в онтогенезе; (2) изменениями функциональной структуры в зависимости от уровня автоматизации; и (3) возможностью использования разных стратегий для достижения одинакового результата. Например, различные стратегии обработки информации, такие как правополушарная целостная (холистическая) и левополушарная аналитическая.
Два последних принципа составляют теорию «функциональных систем» (ФС) в ее психологической адаптации. Этот термин был введен и разработан известным российским физиологом П. К. Анохиным (Анохин, 1935, 1980). Сходные идеи были разработаны другим известным физиологом, Н. А. Бернштейном (Бернштейн 1935, 1947 / Bernstein, 1967). Лурия подчеркивал следующие характеристики ФС: Функциональная система представляет собой единую, сложную и лабильную единицу деятельности. Одной из основных характеристик каждой ФС является постоянная задача, выполняемая переменными механизмами, приводящими процесс к постоянному результату. Компоненты любой ФС могут изменяться на разных этапах ее развития или в результате патологических состояний (Лурия, 1966/1965, 1947/1970, с. 87, 1973, с. 28; современная точка зрения на концепцию ФС, см. Александров, 2008, 2009).
|
|
|
На основе этих принципов был разработан новый диагностический подход:
синдромный анализ симптомов поражения головного мозга (Лурия, 1947, с. 172/ Luria, 1970, р. 99-100, 251; Luria, 1980, р. 82–86; см. также Goldberg, Akhutina, Melikyan, et al., 2016). Согласно этому подходу, необходимо идентифицировать первично нарушенный компонент (первичный дефект), вторичные системные следствия первичного дефекта и третичные компенсаторные перестройки как части синдромов поражения головного мозга у взрослых пациентов или аномального развития у детей (Ахутина, Пылаева, 2015 / Akhutina & Pylaeva, 2012).
Более того, для понимания идеи синдромного анализа расстройств ВПФ Лурии
нужно учитывать его эволюционно ориентированный подход к нейропсихологии. Выготский и Лурия вместе с вышеупомянутым физиологом Н. А. Бернштейном считали, что история организации поведения в филогенезе отражается в структуре мозга: «Мозг сохраняет в себе в пространственной форме документированную временную последовательность развития поведения» (Выготский, 1998, с. 123) и «развитие мозга происходит по законам расслоения и надстройки новых этажей над старыми» (Выготский, 1983, с. 140 / Vygotsky, 1997b, с. 102). С этой точки зрения новые структуры строятся поверх старых, сохраняя при этом принципиальное родство, тот же «стиль работы» или «общий фактор» в терминах Лурии (Лурия, 1947, с. 64, 172, 271-272 / Luria, 1970, р. 101-103, 370). Вот почему при описании синдромов афазии Лурия не только писал о самой речи, но и учитывал связанные с ней невербальные нарушения. Этот подход очень похож на современное понимание, согласно которому «язык (а также другие абстрактные навыки или навыки более высокого порядка) возникает и теснее связан с более эволюционно укоренившимися сенсомоторными субстратами, которые позволяют нам понимать (слуховой / зрительный) и производить (моторный) речь» (Dick et al., 2005, p. 238).
|
|
|
Из-за их общего морфогенеза и тесных функциональных связей некоторые структуры мозга более тесно связаны друг с другом, и нарушение функционирования одного с высокой вероятностью будет сопровождаться дисфункцией другого. Это основа «факторного анализа» или «синдромного анализа». Лурия начал развивать этот анализ в «Травматической афазии», когда он искал общие факторы, стоящие за нарушениями пограничных и основных речевых зон (Luria, 1947/1970). В этой книге Лурия пишет: «… при патологии основных речевых зон мы можем ожидать появления грубой и комплексной афазической симптоматики, а при страдании пограничных зон - более тонкого и специального страдания речевых процессов» (с. 66). Далее он говорит, что грубые и сложные афазические симптомы слишком сложно анализировать, и поэтому «мы попытаемся понять сложные и комплексные картины речевых нарушений, изучая те частные нарушения, которые возникают при поражении пограничных зон» (1947, с. 66/1970, р. 102). Лурия выдвигает следующее очень важное утверждение: «Исследование патологии пограничных зон будет для нас не только изучением симптомов «по соседству расположенных областей», но методическим путем к разложению более сложных форм афазий на их составные части» (Лурия, 1947, с. 66 / Luria, 1970, pp. 102-103).
Следуя этому пути, Лурия сначала рассматривает речевые и двигательные расстройства при поражениях премоторной зоны, которые не затрагивают классическую зону Брока. Он пишет, что повреждение премоторных зон, особенно левой премоторной зоны, приводит к потере автоматического характера двигательных привычек, когда одного обобщенного импульса недостаточно для генерации серии движений. В очень тяжелых случаях плавные движения сменяются цепочками отдельных действий, каждое из которых вызывается особым усилием (Лурия, 1947, с. 72 /Luria, 1970, p. 171). Описывая нарушения речи после поражений, граничащих с зоной Брока, Лурия показывает «потерю плавности речи, которая является просто одним из аспектов изменения плавности движений » (Лурия, 1947, с. 76 /Luria, 1970, р. 176).
Переходя к нарушениям нижних отделов премоторной зоны (см. рис. 1 слева), Лурия отмечает здесь то же нарушение сложных последовательных синтезов, включающее неспособность строить сложные комплексы артикуляций и трудности в подавлении предшествующих артикуляций для плавного перехода от одной артикуляции в серии к следующей. 
Рис 1. Графические схемы топики поражений при эфферентной моторной афазии (слева) динамической афазии (справа). По Лурия, 1947 (с разрешения Е. Г. Радковской).
|
|
|
Эти динамические трудности составляют сущность (первичный дефект) истинной «афазии Брока», или, как ее принято называть, «эфферентной (кинетической) моторной афазии» (Luria, 1970, p. 187, 1966)
Эфферентная моторная афазия.
Основным дефектом эфферентной моторной афазии является нарушение артикуляторной программы слова. В тяжелых случаях пациенты, которые могут имитировать отдельные движения языка и губ и повторять отдельные звуки, не могут произнести последовательно организованный набор артикуляций, составляющих слово. У этих пациентов происходит нарушение обычно хорошо автоматизированной плавной серии эфферентных команд, составляющих артикуляторную схему слова. В результате, хотя они могут управлять артикуляцией отдельных звуков, они не могут произносить их как часть целого слова, состоящего не из «чистых звуков», а их позиционных форм, которые зависят от предшествующих и последующих звуков в слове. Шейла Блумштейн и ее коллеги выявили различные виды проблем артикуляции при афазии: при передних поражениях - трудности организации артикуляции во времени, то есть динамические изменения в реализации слов и высказываний; при задних поражениях - трудности найти место артикуляции (Blumstein, 1981; 1983). Российские исследователи Е. Н. Винарская и Н. И. Лепская выявили у пациентов с эфферентной моторной афазией следующие дефекты артикуляции:
I. Динамические изменения при произнесении звуков: (1) удлинение начальных и конечных согласных и ударных гласных до 300-400 мс при нормальной скорости 72-120 мс; (2) удлинение переходных фаз артикуляции, например (gof→ gouf); (3) толчкообразное, в 2 приема произнесение согласных; (4) десинхронизированное, напряженное произношение, например, оглушение звонких согласных в глухие (б → п), замены щелевых звуков взрывными (с→ т, rol'→ rol, l → l'; и (5) упрощение аффрикат, например, ц→ т + с, ц→ т/с.
II. Упрощение структуры слога (преобразование в открытые слоги) и слоговой структуры слова: (1) закрытые→ открытые слоги: on → onǝ; tut→ tu... 160 мс... tǝ (цифрами длительность паузы в миллисекундах); (2) вставка гласного между согласными: vosk → vosǝ... 140 мс... kǝ; (3) пропуск согласного в сочетаниях согласных; (4) произнесение слова по слогам.
III. Персеверации слогов и слов (Винарская и Лепская, 1968).
Нарушение сложных последовательных синтезов приводит не только к проблемам в моторном программировании, но также и к нарушению другого уровня языковой обработки: нарушению синтаксических схем предложений.
Этот дефект можно увидеть в синдроме эфферентной моторной афазии, или он может проявляться относительно независимо, когда моторные расстройства речи слабо выражены (мы называем такую форму афазии «передним аграмматизмом», или синтаксической афазией, или динамической афазией 2). В некоторых случаях нарушение грамматической структуры фраз может быть крайней степени выраженности и принимать форму «телеграфного стиля». Один из пациентов Лурии рассказывал историю своего расстройства следующими словами: «Вот… фронт… и вот… наступление…
вот… взрыв… и вот… ничего… вот… операция… осколок… речь,
речь… речь" (Лурия, 2008, с. 229 / Luria, 1980, p. 235). Эта грубая форма «телеграфного стиля» характеризуется прагматической организацией высказываний (см. Ахутина/Akhutina, 1989/2012, 1991 / 2003b). Операционным базисом для этого вида синтаксиса является рекурсивное повторение предикативного акта, который отражает сдвиг фокуса внимания. Подразумеваемое подлежащее - это поле внимания, а речевой предикат обозначает фокус внимания. Мы находим этот вид синтаксиса в однословных высказываеиях детей. Элизабет Бейтс (Bates, 1976) видит его происхождение в ориентировочной реакции. У пациентов с тяжелой формой аграмматизма можно наблюдать высказывания, состоящие из одного слова (см. выше), и высказывания, состоящие из нескольких слов («радио-погода-дождь»). В процессе выздоровления эта форма меняется на более легкие формы переднего аграмматизма. Для менее тяжелой - второй - формы переднего аграмматизма типичными являются конструкции существительные-глагол (NV) и NNV или NVN, например, Котя лежать, Кошка курица несла, Бабушка наливает кружку. Регулярно соблюдается только одно синтаксическое правило: имя действующего лица на первом месте (это правило семантического синтаксиса), все другие правила часто нарушаются. Третья, менее тяжелая форма переднего аграмматизма в русском языке характеризуется соблюдением простейших правил русской поверхностной грамматики: противопоставление единственного и множественного числа существительных, противопоставление именительного падежа существительных (для действующего лица/ субъекта) и винительного падежа (для объекта). Различия в синтаксических структурах, используемых пациентами с разными уровнями переднего аграмматизма, представлены в табл 1.
Таблица 1.
Виды синтаксических конструкций при переднем аграмматизме (в%)
(по Ахутина, 1989)
| Синтаксические структуры | Уровни аграмматизма | ||
| Грубый (N=8) | Средний (N=8) | Легкий (N=8) | |
| N NN, NNN NNV (SOV) NV, NАt NVN (SVO) Другие | 20. 5 | ||
N – сущ., V – глагол, Аt – прилагательное, SVO – подлежащее, сказуемое, дополнение. Типичные для каждого уровня аграмматизма структуры выделены полужирным шрифтом.
Синтаксические трудности в производстве речи сопровождаются параллельными трудностями в понимании речи. Для пациентов со средним уровнем аграмматизма характерно правило семантического синтаксиса «Первое существительное – это Ag (действующее лицо)» (см. Таблицу 2 и, более подробно, Ахутина, 1989, 2003b).
Таблица 2.
Понимание синтаксических конструкций при переднем аграмматизме: процент ошибок и их разброс (по Ахутина, 1989)
| Синтаксические структуры | Уровни аграмматизма | |
| Средний | Легкий | |
| АП (Активный залог, Прямой порядок Тигр ранил быка) АО (актив с обратным порядком Быка ранил тигр) ПП (Пассив с прямым порядком Бык ранен тигром) ПО (Пассив с обратным порядком Тигром ранен бык) | 8 (0-21) 50 (21-64) 68 (50-86) 21 (0-36) | 3 (0-7) 11 (0-21) 19 (0-36) 37 (14-64) |
В описание речевых расстройств, возникающих при поражении передних отделов левого полушария, Лурия включают еще одну форму нарушения спонтанной речи. Она может проявиться на последних этапах восстановления эфферентной моторной афазии или может быть самостоятельной формой нарушения речи, возникающей при поражении отделов левого полушария, расположенных кпереди от области Брока. Лурия назвал ее «динамической афазией».
|
|
|
