Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия вызывается поражением нижних отделов постцентральной области (см. рисунок 3, справа). Это обычно наблюдается в рамках синдрома, который также включает апраксию позы и оральную апраксию. В тяжелых случаях двигательные проблемы настолько серьезны, что больные не могут произнести ни один звук (особенно согласный0. Когда они пытаются повторить тот или иной звук, они двигают губами и языком, надувают щеки, но не попадают в требуемую артикуляцию. В легких случаях пациенты просто соскальзывают на схожие паттерны артикуляции. Пишут с ошибками из-за трудностей в различении букв, которые соответствуют звукам, близким в произношении. Обычно бытовая речь больных, особенно произношение некоторых хорошо упроченных фраз, страдает меньше, чем произвольное повторение отдельных звуков и стечений согласных в словах.

Первичный дефект афферентной моторной афазии, который является основой для этой формы афазии и всего синдрома невербального и вербального нарушений, связан с афферентным аспектом двигательных процессов. Важная роль обратной связи в управлении движениями была показана российскими физиологами Л. А. Орбели, П. К. Анохиным и прежде всего Н. А. Бернштейном. Их работы, особенно «Построение движений» (Бернштейн, 1947/1967), стали теоретическим основанием для различения двух типов моторной афазии: в эфферентной моторной афазии нарушены динамические компоненты артикуляции, а афферентная моторная афазия характеризуется нарушением поз артикуляторного аппарата (Лурия, 1947/1970). Известные афазиологи П. Шинн и Ш. Блумштейн (Shinn, Blumstein, 1983) писали о первом синдроме: «По-видимому, больные с афазией Брока могут строить нужную позу и достигать нужного места артикуляции. Тем не менее, можно думать, что динамические аспекты производства речи нарушены”.

Российские авторы показали, что при афферентной моторной афазии замены звуков связаны с изменениями способа и места артикуляции, а также смешением твердого и мягкого согласных; в отличие от эфферентной моторной афазии в случае афферентной афазии замена звонких согласных глухими возможна, но не типична (Винарская, 1971; Сумченко, 1974). Лурия писал о синдроме афферентной моторной афазии: «Нарушение дифференциации между подобными артикуляционными позициями является одним из наиболее характерных симптомов этой формы афазии» (Luria,, 1970, с. 153). Он отмечал, что эти расстройства отличаются от тех, которые наблюдаются при премоторных поражениях тем, что «нарушения артикуляций проявляются здесь обычно без признаков расстройства динамики речевых процессов» (Лурия, 1947, с. 113 / Luria, 1970, с. 152). Хотя этот тип афазии близок к апраксиям, наблюдаемым при поражении нижней лобно-теменной области, и, потому мог бы рассматриваться как позиционная апраксия органов речи, дефицит не ограничивается чисто техническим уровнем произношения. Синдром включает в себя ярко выраженное нарушение письма и чтения. Объясняя синдром афферентной моторной афазии, Лурия писал, что «Основные трудности, испытываемые больным, концентрируются на факте овладения артикуляторной схемой» (Лурия, 1947, с. 114 / Luria, 1970, р. 154). Распад обобщенных артикуляторных схем влияет не только на артикуляцию, но и письмо и чтение. Основная проблема написания – это нарушение звукового осознания. Так, при написании букв под диктовку больная повторяет звук, и только после того, как нашла слово, начинающееся с этого звука («T, т, т... Таня ») она может записать букву. Этот метод письма используется пациентами с афферентной моторной афазией в течение многих лет, тогда как пациенты с другими типами афазии используют его как временную помощь.

Существует мнение, что афферентная моторная афазия близка к проводниковой афазии (см., например, Goodglass & Kaplan, 1994, p. 86). Однако Лурия отмечал, что главный симптом проводниковой афазии - затруднение повторения звуков и слов в правильном порядке - можно увидеть в разных синдромах, и он проявляется в произвольных формах речи. Лурия писал:

«…этот симптом можно рассматривать в одних случаях как ослабленную форму  акустико-гностических расстройств, в других - как дефект речевого праксиса, а в третьих - как нарушение той, описанной Гольдштейном, «абстрактной установки», которая сильно затрудняет произвольный акт повторения чужой речи» (Лурия, 1947, с. 167 / Luria, 1970, р. 245).

Е. П. Кок, сотрудник А. Р. Лурии, описала трех больных с проводниковой афазией, связанной с нестабильностью слуховых образов слов (Кок, 1965б). Нейропсихологи из Санкт-Петербурга объяснили механизм проводниковой афазии нарушениями оперативной памяти (Тонконогий, Цукерман, Шкловский, 1965). В «Травматической афазии» Лурия описал пациента, Сух. со сквозным ранением: входное отверстие в средних отделах левой лобной доли и выходное – в левой нижней теменной области. У него был синдром поражения постцентральной области и теменной доли. Отличительной особенностью больного была тенденция менять порядок звуков или букв при повторении и написании слов (Лурия, 1947, с. 322-323 / Luria, 1970, р. 429–430). Лурия также упоминает больных с такими же симптомами с поражением левой височной доли (Лурия, 1947, с. 145, 207 / Luria, 1970, р. 140, 292). Разные механизмы, вызывающие симптомы проводниковой афазии, были описаны западными исследователями (Dubois, Hé caen, Angelergues, Maufras Du Chatelier, & Marcie, 1964; Shallice & Warrington, 1977; Tzortzis & Albert, 1974).

Таблица 6 суммирует различные компоненты речевых способностей, нарушающихся при разных формах афазии.

Таблица 6

Нарушение звеньев порождения речи при различных формах афазии

Лурьевская и западная классификации афазий представлены на рисунке 5;  здесь можно увидеть соотношения афазий в обеих классификациях (ср. Ardila, 2010).

Рисунок 5. Соотношение Лурьевской и западной классификации афазий.

* Blumstein, S. E., Baker, E., & Goodglass, H. (1977). Phonological factors in auditory comprehension in aphasia.

** Shallice and Warrington (1977). Auditory-verbal short-term memory and conduction aphasia.