Динамическая афазия

Поражения, расположенные вблизи премоторной области, вызывают те же самые нарушения последовательной способности, но моторный аспект речи не нарушается (см. Рис. 1 справа). Эффект нарушения динамических схем здесь смещен на более раннюю стадию производства речи, то есть на стадию, которая предшествует речевому акту. «Такой больной лишается тех внутренних речевых схем, которые определяют самый замысел речевого высказывания» (Лурия, 1947, с. 99 / 1970, с. 208). Пациенты с динамической афазией жалуются на своего рода «пустоту в голове», когда им нужно начать активное повествование: «Раньше я ясно знал, что мне нужно сказать вот так и вот так, а теперь хочу начать, а впереди - ничего, пустота » (Лурия, 1947, с. 99 / 1970, с. 208).

Лурия предположил, что у больных с этой формой афазии «общая мысль, не воплощающаяся в известную внутреннюю речевую схему, не выходит за пределы общей неоформленной интенции» и, таким образом, не может служить основой для построения повествования (Лурия, 1947, с. 99 / 1970, с. 208). По мнению Лурии, это нарушение вызвано распадом внутренней речи, которую он, вслед за Выготским (1987), считает производной от внешней речи, отличающейся от нее по структуре и функциям. Согласно этой точке зрения, внутренняя речь непосредственно связана с сокращением повествования в общей схеме и развертыванием этой схемы в полное высказывание (см. больше о понятии внутренней речи Выготского и Лурии и
его роль в построении высказывания в Ахутина, 1975, Akhutina, 2003a).

Аналогичные идеи о наличии схемы повествования были высказаны известным философом и литературоведом Михаилом Бахтином.

«Когда мы строим свою речь, нам всегда предносится целое нашего высказывания: и в форме определенной жанровой схемы, и в форме индивидуального речевого замысла. Мы не нанизываем слова, не идем от слова к слову, а как бы заполняем нужными словами целое» (1979, с. 266, выделение Т. А. ).

Вслед за Лурией и Бахтиным очень важно понимать, что в процессе развертывания мысли говорящие  используют какую-то схему будущего повествования (жанровые схемы, по Бахтину - в западной литературе больше используется термин «схема дискурса» story schema - см. Mandler and Johnson, 1977, Rumelhart, 1975). Именно в такую схему вставляют внутренние слова. Без жанровой схемы рабочая память была бы перегружена. Мои исследования динамической афазии показали, что при динамической афазии сюжетные (жанровые) схемы распадаются, и в результате пациент не может произвести и удерживать программу (план) высказывания (Ахутина, 1989, c. 192; Akhutina, 2007, p. 45). Другие исследователи также подтверждают наличие трудностей вербального планирования при синдроме динамической афазии (Bormann, Wallesch, & Blanken, 2008; De Lacy Costello & Warrington, 1989; Robinson, Blair, & Cipolotti, 1998; Robinson, Shallice, & Cipolotti, 2006).

Степень нарушения планирования высказываний может варьироваться: в серьезных случаях пациент не может и не пытается инициировать речь; в более легких формах, ухудшение может быть почти незаметным для внешнего наблюдателя и проявляться только при наличии необходимости планирования относительно развернутого повествования. В работах Лурии и его последователей (Ахутина, 1975; Лурия, 1947/1970; Лурия и Цветкова, 1968) описана возрастающая трудность формулирования высказывания у пациентов с динамической афазией в зависимости от сложности планирования. Задачи варьируются от 0 (без затруднений) до 3 (наибольшие
затруднения): короткие ответы в диалоге (0), длинные ответы в диалоге (1–2), рассказ по серии картинок (1), рассказ по сюжетной картине (2), рассказ по пейзажной картине (3), пересказ (1–3), рассказ на заданную тему (3) (Ахутина, 1975, с. 50).

Давайте рассмотрим рассказ больного Бук. по картине «Письмо с фронта». Профессор Лурия и я изучали этот случай динамической афазии вместе (см. Лурия, 1975, с. 73-75). Ниже я цитирую свой протокол рассказа больного, речь психолога выделена курсивом.

«…Мальчик читает письмо… А подробнее? Солдат его слушает… девочка слушает… тетенька слушает… девочка слушает.

Что же случилось, расскажи все вместе! Радость на этих лицах…

А что же случилось? Интересное письмо… А откуда, как ты думаешь? — С фронта. Кому? — Тетеньке…

Теперь расскажи все подробно целиком — Мальчик читает письмо, солдат его слушает, девочка его слушает, тетенька его слушает… девушка его слушает. Радость на лицах».    

В этом рассказе отчетливо видны трудности построения рассказа и инертность больного.  

В то время как все описанные ранее типы афазии возникают в результате поражений передних отделов мозга, остальные формы афазии возникают после поражений задних отделов коры доминантного полушария. Как пишет известный невролог Г. И. Поляков, лобные части мозга обеспечивают «морфологическую основу для программирования и реализации поведенческих актов разной сложности» (Поляков, 1966). Эти операции действуют на основе сукцессивного (последовательного) синтеза, описываемого как объединение возбуждения в последовательно организованные ряды (Лурия, 1966; см. также Сеченов, 1953). Напротив, задние области мозга являются перцептивными и гностическими и выполняют свои функции на основе симультанного (одновременного) синтеза, или интеграции возбуждения в одновременные группы. При участии в двигательных актах, задние части мозга контролируют выполнение действий и обеспечивают приспособление и дифференцировку. По терминологии Якобсона – Лурии, передние операции обеспечивают комбинирование элементов в синтагматические единства, а задние операции обеспечивают выбор элементов из парадигм (Jakobson, 1964; Luria, 1964, Лурия/Luria, 1975/1976; см. также Vlasova, Akhutina, Pechenkova, Sinitsyn, & Mershina, 2012; Власова, Печенкова, Ахутина, Синицын, 2012).
Рассмотрим теперь те формы афазий, которые возникают при поражении задних отделов коры головного мозга левого полушария.