 |
Акустико-мнестическая афазия. Семантическая афазия
|
|
|
|
Акустико-мнестическая афазия
Эта форма афазии может проявляться как этап восстановления после сенсорной афазии или как отдельный синдром. В качестве отдельного синдрома она возникает при поражении средней и нижней частей левой височной доли (см. рис. 2 справа). Лурия (1947/1970) писал, что для этих случаев в начальный период после ранения характерно отсутствие серьезных нарушений фонематического слуха, выраженной аграфии и неспособности к устному общению. Первичным дефектом является нарушение слухоречевой памяти, которое проявляется в забывании слов, в трудности запоминания длинных предложений или при воспроизведении коротких словосочетаний. Нестабильность слуховых образов слов (лексем) иногда может приводить к отчуждению значений слов.
Обсуждая механизм акустико-мнестической афазии, Лурия отмечал, что задняя нижняя часть левой височной доли является новейшей частью височной доли в эволюционном плане. Она состоит из задней части поля Бродмана 21 и прилегающей части поля 37. Лурия писал: «Не лишено основания предположение, что образования поля 37 также играют существенную роль во взаимной адаптации слуховой и зрительной сфер» (Лурия, 1947, с. 141 / Luria, 1970, р. 136). Эта идея получила как теоретическую, так и эмпирическую поддержку (Гольдберг, 1990; Цветкова, 1972/1975). Вслед за Лурией ученица Л. С. Цветковой Наталья Калита показала, что пациенты с акустико-мнестической афазией не могут вызвать визуальное изображение, связанное с данным словом (Цветкова, 1972/1975; Калита, 1974; см. также Лурия, 2008, с. 132-133 / Luria, 1966, с. 118–119).
Психолингвистический анализ нарушений называния у пациентов с акустико-мнестической афазией показал, что два аспекта значения слова – предметная отнесенность и категориальное значение - по-разному повреждены в речи этих пациентов. Связь между изображением и словом (предметная отнесенность) нарушается при акустико-мнестической афазии, тогда как иерархическая система понятий (категориальных значений) нарушается в первую очередь у пациентов с семантической афазией (Ахутина/Akhutina, 1994/2003c, Ахутина, 2014; Akhutina & Glozman, 1995).
|
|
|
Семантическая афазия
Семантическая афазия возникает при поражении стыка теменно-височно-затылочных областей левого полушария головного мозга. Семантическая афазия обычно наблюдается внутри синдрома, который включает в себя расстройства пространственной ориентации, конструктивную апраксию и акалькулию. Нарушение речи при семантической афазии проявляется в затруднениях при поиске слова и при понимании логико-грамматических конструкций.
Лурия предположил, что механизм, лежащий в основе семантической формы афазии, связан с нарушением симультанного синтеза. Как писал Лурия: «… в основе затруднения в назывании слов, так же, как и в основе трудностей понимания сложных грамматических конструкций лежит глубокое нарушение смыслового строения слова… Это нарушение заключается в том, что непосредственный образ, скрывающийся за словом, или его непосредственная предметная отнесенность, остается сохранным, вся же кроющаяся за словом система связей и отношений оказывается глубоко нарушенной» (Лурия, 1947, с. 154 / Luria, 1970, р. 228). В связи с этим «воспринимаемое больным слово выключено из той сети обобщений, которая обычно и позволяет осуществлять переход от данного слова к его смысловым коррелятам» (там же).
Говоря об этом, Лурия ссылается на Выготского, который указал на разное происхождение этих различных аспектов значения: «предметная отнесенность» (термин Выготского) осваивается, как только ребенок произносит свои первые слова; категориальное значение слова возникает тогда, когда значения слов составляют систему, оно является частью этой системы и может быть идентифицировано с точки зрения его места в системе (Выготский /Vygotsky, 1982/1987, главы 5 и 7).
|
|
|
Рис 3. Графические схемы топики поражений при семантической афазии (слева) и афферентной моторной афазии (справа). По Лурия, 1947 (с разрешения Е. Г. Радковской).
Исследования психолингвистов подтвердили, что значение слова, которое обозначает конкретный объект, хранится в двух системах координат: (1) в формально- логической, иерархической системе категориальных значений и (2) в наглядно-образной, «галерее обобщенных образов», связанной с предметной отнесенностью (референтным значением) слова. Члены «галереи обобщенных образов» группируются по принципу «семейного сходства» вокруг своих прототипов (Rosh, 1975). Степень типичности определяет, насколько легко работать с данным значением. Например, если мы попросим испытуемых оценить истинность предложений «Ворона - птица» и «Цыпленок – это птица», то для проверки первого предложения потребуется меньше времени, чем для второго, который называет нетипичный член категории (Rosch, Simpson, & Miller, 1976). Что касается значений, которые являются членами иерархической системы понятий, они показывают другой эффект, а именно эффект расстояния между категориями (Collins & Loftus, 1975; Collins & Quillian, 1969). Эксперименты по лексическому распознаванию и называнию слов показали, что два подвида значения - перцептивное и концептуальное - активируются с различной скоростью (Flores d’Arcais, Schreuder & Glazenborg, 1985).
Современные нейровизуализационные исследования также демонстрируют различный вклад височной и височно-теменно-затылочной областей в поиск слов. Височные зоны левого полушария (поля 19, 27 и 20) способствуют соотнесению последовательностей речевых звуков, временно хранящихся в «буфере» височной области (зона Вернике), с фонологической формой слова, хранящейся в лексической долговременной памяти. Области, которые включают заднюю верхнюю височную / нижнюю теменную кору (поле 39) представляют собой «основные семантические области», которые можно выделить при сравнении областей активации во время семантической категоризации слов и во время звуквого анализа (Demonet, et al., 2005).
|
|
|
Лурия связывает поражение височно-теменно-затылочного стыка (зоны ТРО) и, в частности, поля 39, с синдромом семантической афазии. Разрушение иерархической системы категориальных значений приводит к нарушению нормального автоматического поиска слов, и в результате пациенты начинают испытывать трудности с поиском слов, требуя много времени для поиска нужного слова или замены его словесными парафазиями. На первый взгляд, нарушения экспрессивной речи, испытываемые пациентами с семантической афазией сходны с трудностями пациентов с акустико-мнестической афазией, но тщательное наблюдение выявляет различия как в симптомах, так и в механизмах из этих трудностей. Так, больные с семантической афазией легко реагируют на подсказки, в то время как для больные с поражением височных областей коры, подсказки (иногда даже очень интенсивные) не помогают.
Еще одно подтверждение понимания Лурией дефицита называния в различных формах афазии было обнаружено в экспериментальном исследовании, направленном на анализ удержания категориальных значений слов и предметной отнесенности (референтных значений). Задания на категориальную классификацию (либо слов либо предметов, и поиск слов с заданным значением, например, яблоко: фрукт = платье: ? ) были наиболее сложны для больных с семантической афазией (Ахутина, Малаховская, 1985; Akhutina, 2003с; Ахутина, 2014). Существенно отметить, что в последнем задании оказание помощи – предоставление списка слов, содержащим нужное слово, помогает всем больным с афазией за исключением больных с семантической афазией. Нередко эти больные, даже правильно самостоятельно найдя слово с заданным значением, при выборе слов из списка делают ошибку – они утверждают, что все слова или 2-3 слова из списка «подходят» (см. табл. 3 и 4).
Таблица 3. Средние оценки за предметную (Кп) и вербальную (Кв) классификации
|
|
|
| Форма афазии | Моторная | Акустико-мнестическая | Семант. | Контроль- № 10 | ||||
| Степень тяжести | легк. № 3 | ср. № 3 | груб. № 4 | легк. № 7 | ср. № 5 | груб. № 2 | легк. № 8 | |
| Кп | 7, 4 | 6, 3 | 3, 4 | 6, 6 | 5, 2 | 3, 0 | 3, 3 | 9, 9 |
| Кв | 7, 8 | 6, 5 | 4, 6 | 5, 8 | 4, 2 | 1, 9 | 2, 85 | |
Таблица 4
Средние оценки испытуемых за самостоятельное нахождение слов с заданным значением и за выбор из списка
| Группы испытуемых | Моторная афазия | Акустико-мнестическая афазия | Семантическая афазия | Контрольная группа |
| Кол-во испытуемых c легкой формой афазии | ||||
| Самостоятельное нахождение | 9, 8 | 8, 6 | 7, 3 | |
| Выбор из списка | 9, 4 | 5, 6 |
Для анализа умения использовать референтные значения, я и моя ученица Наталья Комолова разработали экспериментальную методику, основанную на идее, что в основе референтного значения лежит обобщенный образ, который используется для членения континуума реальных объектов. В этом эксперименте испытуемых просили классифицировать схематические изображения животных (кошек, собак, лис, медведей). Эти изображения составляли единый континуум, особенности его членов плавно менялись от одной группы к другой. В дополнение к этой перцептивной классификации использовалось задание на вербальную классификацию. В ней слова должны были быть помещены в группы не на основе общих категорий, но на основании того, относились ли они к тому или иному объекту. В частности, слова кот, котенок, мяукать, мурлыкать, Барсик нужно было отличить от слов щенок, конура, лаять, рычание, Дружок или лисенок, Алиса Патрикеевна).
Рис. 4. Континуум схематических изображений животных (1 ряд: 1- 5 – кошки, 6-10 – лисы; 2 ряд: 11-15 – волки, 16 -?, 17-20 – медведи; 3 ряд – 21 -?, 22 - 25 зайцы).
Трудности в этом задании на вербальную классификацию и в задании членения континуума, которые коррелировали между собой и не коррелировали с дефектами выполнения заданий на категориальные значения, были наиболее выраженными у пациентов с акустико-мнестической афазией (Ахутина/ Akhutina, 1994/2003c, Ахутина, 2014; Akhutina & Glozman, 1995). Результаты экспериментального исследования референтных значений представлены в таблице 5.
Таблица 5
Результаты тестов на предметную отнесенность пациентов с афазией с легкой выраженностью нарушения речи (средние баллы и станд. отклон. )
| Семантическая афазия (n=8) | Акустико-мнестическая афазия (n=8) | Оптико-мнестическая афазия (n=1) | |
| Сортировка континуума изображений животных | 7. 95(1. 1) | 4. 85(1. 0) | 2. 5 |
| Сортировка слов по их денотатам | 9. 2(0. 3) | 6. 35(0. 7) | 9. 8 |
| Суммарная оценка тяжести афазии* | 255 (20. 6) | 253 (22. 0) |
* Степень тяжести афазии измерялась с помощью " Методики оценки речи при афазии (Цветкова и др., 1981). Диапазон оценок от 30 (глобальная афазия) до 300.
|
|
|
Второй компонент синдрома семантической афазии относится к трудностям в понимании логико-грамматических конструкций. Больные с семантической афазией могут легко понять смысл простых предложений. Тем не менее, они испытывают трудности в понимании конструкций из нескольких слов, которые невозможно понять без предварительной идентификации их грамматических отношений (Лурия, 1970, с. 230). Примеры таких конструкций следующие: «брат отца», «круг под крестом», «менее яркий» и т. д. Для этих конструкций Лурия, после 1975 года, использовал термин «обратимые конструкции», сначала предложенный Слобином (1966). Больной с семантической афазией Лев Засецкий, главный герой романтического эссе Лурии " Потерянный и возвращённый мир" (1987), записал в своем дневнике о том, как он пытался понять высказывание, что слон больше мухи.
«Я понимал только, что «муха» маленькая, а «слон» большой, но разобраться в этих слова и ответить на вопрос, муха меньше слона или больше, я почему-то не мог. Главная же беда была в том, что я не мог понять, к чему относится слово «меньше» (или «больше») – к мухе или слону» (Лурия, 1987, цит. по Лурия «Романтические эссе», с. 210).
Аналогично у этого пациента были трудности с пониманием обратимых активных и пассивных высказываний. Сравнительный анализ производства, понимания и верификации грамматической правильности таких предложений у пациентов с эфферентной моторной, акустико-мнестической и семантической афазией, а также понимания таких предложений русскоязычными детьми от 3 до 5 лет представлены в моей книге (Ахутина, 1989 – 1 изд., 2012 – 4 изд. ). Подобные трудности в понимании обратимых структур у пациентов с проводниковой афазией (с близкой локализацией поражения) были получены Berndt and Caramazza (1981). Стоит упомянуть новую статью о понимании обратимых предложений пациентами с семантической афазией О. Драгой и ее коллег (Dragoy, Bergelson, Iskra, & Koshelev et al., 2015). Авторы показали, что для того, чтобы компенсировать трудности понимания конструкций, пациенты используют выработанные в детстве сенсорно-моторные стереотипы, отражающие нормальные последовательности манипулирования объектами. Поэтому предложения типа Мальчик накрыл шапкой шарф, соответствующие сенсомоторным стереотипам, понимаются лучше, чем Мальчик накрыл шарф шапкой.
|
|
|
