 |
Общие вопросы трансплантологии
|
|
|
|
Морально-этические, юридические и организационные положения трансплантологии.
Трансплантация органов от человека к человеку – это одно из самых выдающихся достижений современной медицины. Трансплантология, как наука, лишь в последние три десятилетия перешла от экспериментального к клиническому этапу своего развития, но уже сегодня старая мечта человечества о замене повреждённых или заболевших органов новыми покинула область фантастики и разрабатывается во многих промышленно развитых странах.
К настоящему времени в мире насчитывается более полутора тысяч трансплантационных центров, в которых выполняются пересадки почек, сердца, печени, костного мозга. Проводятся также операции по пересадке комплекса «сердце-лёгкое» и трансплантация поджелудочной железы.
Естественно, что развитие клинической трансплантологии, имеющее целью оказание медицинской помощи ранее неизлечимым пациентам, увеличивает потребность в донорских органах, а количество их ограничено. В то же время постоянно увеличивается число пациентов, ожидающих пересадку органа. Увеличению количества пересадок способствуют как родственные трансплантации (пересадка парного органа, например, одной почки, или пересадка части органа, например, половины печени, от генетически родственного донора), так и трансплантации трупных органов. В последнем случае возможен мультиорганный забор нескольких органов (2-х почек, печени, сердца) с их пересадкой нескольким больным.
Для обеспечения правовой базы клинической трансплантологии в большинстве стран мира на основе гуманистических принципов, провозглашённых мировым сообществом, приняты соответствующие законы о трансплантации органов и тканей. В этих законах оговариваются права
|
|
|
доноров и реципиентов, ограничения при пересадке органов и ответственность учреждений здравоохранения и медицинского персонала.
Основные положения ныне действующих законов о трансплантации органов сводятся к следующему:
1. Трансплантация органов может быть применена только в случае, если другие средства не могут гарантировать жизнь реципиенту.
2. Органы человека не могут быть предметом купли-продажи. Указанные действия или их реклама влекут за собой уголовную ответственность.
3. Изъятие органов не допускается, если они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни реципиента.
4. Изъятие органов у живого донора допускается только в том случае, если донор старше 18 лет и находится в генетической связи с реципиентом.
5. Забор органов человека допускается только в государственных учреждениях здравоохранения. Сотрудникам этих учреждений запрещено разглашать сведения о доноре и реципиенте.
6. Изъятие органов у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники, либо его законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие его органов после смерти для трансплантации другому человеку (то есть действует презумпция несогласия).
7. Заключение о смерти человека даётся на основании смерти мозга.
Биологическая смерть и понятие «смерть мозга».
Основным и принципиальным вопросом в определении возможности получения органа для трансплантации является установление момента смерти и сохранение функциональной полноценности изымаемых органов.
Биологическая смерть, то есть состояние необратимой гибели организма как целого с тотальной гибелью головного мозга, может быть констатирована на основании:
|
|
|
1. Традиционных критериев прекращения сердечной деятельности и дыхания.
2. На основании смерти мозга, то есть необратимого прекращения функций головного мозга, включая и функции его стволовых структур.
При этом в обоих случаях критериями для констатации биологической смерти является сочетание фактического прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения. Биологическая смерть на основании традиционных критериев констатируется при совокупности следующих признаков:
1. Прекращение сердечной деятельности, то есть исчезновение пульса на сонных артериях, отсутствие сокращения сердца по данным аускультации и ЭКГ, либо фибриллярные осцилляции на ЭКГ.
2. Прекращение спонтанного дыхания.
3. Исчезновение функций центральной нервной системы (отсутствие спонтанных движений, отсутствие реакций на звуковые, болевые, проприоцептивные раздражители, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, а также отсутствие роговичных рефлексов). Эти критерии биологической смерти не распространяются на случаи остановки сердца при глубоком охлаждении или при медикаментозной интоксикации.
Концепция «смерть мозга» была впервые предложена французскими невропатологами в 1959 году. В настоящее время констатация «смерти мозга» в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и регламентируется Приказом МЗ РФ №189 от 10. 08. 93 года.
К «смерти мозга» могут привести различные патологические состояния, но многие из них сами по себе становятся противопоказаниями к изъятию органов – заболевания сердца, опухоли, инфекции, отравления – то есть заболевания, которые могут представлять опасность для реципиента при пересадке последнему органа от больного донора. Поэтому органное изъятие
возможно при «смерти мозга», вызванной либо черепно-мозговой травмой, либо сосудистыми поражениями головного мозга, либо другими причинами, не способными оказать негативного воздействия на организм реципиента после трансплантации.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза «смерть мозга»:
|
|
|
1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. Атония всех мышц.
3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражители.
4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет при неподвижных глазных яблоках (при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачок, не применялось).
5. Отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов.
6. Отсутствие самостоятельного дыхания.
При необходимости производятся дополнительные инструментальные методы диагностики: электроэнцефалографический мониторинг (оценка электрической активности мозга) и транскраниальная допплерография (оценка наличия кровотока в концевых артериях коры мозга и наличие перфузии крови через структуры мозга).
Диагноз «смерть мозга» устанавливается комиссией врачей в составе реаниматолога и невропатолога (со стажем работы специалистов не менее 5 лет).
Успехи современной трансплантологии и реализуемые во всех развитых странах образовательные и информационные программы с участием средств массовой информации привели к пониманию общественным сознанием понятия «смерть мозга». В США и Западной Европе с каждым годом уменьшается количество отказов родственников от изъятия органов у их погибших близких, а также возрастает количество
людей, при жизни документально подтвердивших своё согласие после смерти разрешить использование своих органов для трансплантации.
Критерии отбора потенциальных органных доноров, кондиционирование донора, органное изъятие.
Изложенная в приказе МЗ РФ №189 от 10. 08. 93 г. «Инструкция по констатации смерти мозга», разработанная на основании достижений современной медицинской науки, полностью соответствует международным критериям и используется в ряде национальных трансплантологических программ. К настоящему времени на основе экспериментального и клинического опыта оптимизированы и стандартизированы общие критерии выявления и селекции потенциальных доноров после установления диагноза
|
|
|
«смерть мозга».
Абсолютными противопоказаниями к донорству являются:
1. Сепсис
2. Любые злокачественные опухоли.
3. Инфекционные заболевания (вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная болезнь).
4. Наличие в анамнезе сахарного диабета, декомпенсированное течение заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь).
5. Длительный период гипотензии или асистолии, влекущие за собой ишемическое повреждение органов.
6. Системное заболевание и болезни обмена веществ.
7. Интоксикации (кроме отравления угарным газом).
В последние годы разработка новых методик консервации трупных органов, достижения фармакологии и углубление представлений о патофизиологии трансплантатов позволили считать некоторые противопоказания к донорству относительными. Среди них возраст старше
50 лет, неосложненное течение гипертонической болезни, некоторые аномалии развития органов.
Одним из основополагающих принципов, которым руководствуется трансплантология – это раннее сообщение о потенциальном доноре в службу трансплантации, что позволяет провести своевременное, адекватное кондиционирование донора и обеспечивает хорошую и долгосрочную функцию пересаженного органа в организме реципиента.
При выезде к потенциальному органному донору бригады эксплантологов решение об органном изъятии принимается после документирования наступившей «смерти мозга». До приезда бригады эксплантологов реаниматолог обеспечивает ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) и инотропную поддержку допамином (адреналин не пригоден для этих целей, так как ухудшает почечный кровоток). Если позволяют условия, то есть донор является стабильным по гемодинамике, то производится рутинный набор обследования (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, при возможности – электролиты крови, ультразвуковое исследование – УЗИ).
Пусковым моментом повреждения органов в организме донора при терминальном состоянии последнего является нарушение микроциркуляции, которое проявляется в ухудшении реологических свойств крови, спазме сосудов, внутрисосудистой коагуляции. Всё это приводит к гипоксии, энергетическому дефициту и ацидозу клеток органов. Таким образом, нарушения органной микроциркуляции и расстройства внутриклеточного метаболизма вызывают повреждение клеток и утрату их функции. Это и определяет основные направления лекарственного воздействия на организм донора перед изъятием органа для трансплантации. Следовательно, под кондиционированием донора понимают предварительную фармакологическую защиту трансплантата в организме донора.
|
|
|
Основные принципы кондиционирования донора:
1. Стабилизация гемодинамики (допамин 1-2 мкг/кг/мин, инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов, альбумина).
2. Обеспечение клетки достаточным количеством кислорода и энергетическими субстратами (раствор глюкозы 5%, рибоксин, кокарбоксилаза).
3. Предупреждение вазоконстрикции, клеточного отёка и электролитных нарушений (дроперидол, курантил, полиионные растворы).
4. Стабилизация мембраны клетки и поддержка адекватности клеточного метаболизма (преднизолон, токоферола ацетат).
Само по себе изъятие органа для последующей трансплантации – это хирургическое вмешательство, к выполнению которого предъявляются следующие требования: строжайшая асептика и антисептика, максимально короткий срок первичной тепловой ишемии (то есть время, когда орган уже выключен из кровотока, а перфузия его консервирующим раствором ещё не начата), недопустимость повреждения анатомических структур органа во время изъятия.
Существует несколько способов сохранения (консервации) донорских органов на период времени между изъятием и трансплантацией: криоконсервация – замораживание, перфузионный – постоянное промывание органа специальным раствором, и бесперфузионный – орган после промывания специальным раствором сохраняется, находясь в этом же растворе. В настоящее время используется, в основном, бесперфузионный метод консервации донорских органов.
В качестве растворов, применяемых для промывания органа после изъятия и консервации на срок до трансплантации, в настоящее время применяются растворы «ЕВРОКОЛЛИНЗ», «КУСТОДИОЛ», «ВИАСПАН». Они содержат оптимальный набор электролитов, антиоксидантов и стабилизаторов клеточных мембран для сохранения жизнеспособности донорского органа. Эти растворы предназначены для консервации различных донорских органов: почка – Евроколлинз, Кустодиол; печень, сердце – Виаспан. Сроки консервации составляют от 24 до 72 часов при температуре
+4 градуса по Цельсию.
Иммунология в клинической трансплантологии.
Значительный клинический опыт трансплантации органов свидетельствует о необходимости подбора пар донор-реципиент по эритроцитарным изоантигенам (группа крови) и антигенам гистосовместимости, так как трансплантационный антигенный барьер является основным фактором, определяющим срок функции трансплантата в организме реципиента, а порой и успех самой трансплантации. Система трансплантационных антигенов обеспечивает биологическую индивидуальность организма, принимает участие в уничтожении внедряющихся в организм антигенно чужеродных веществ, клеток и тканей. Трансплантационные антигены расположены на поверхности мембраны всех ядросодержащих клеток и контролируются группой генов, получивших название главный комплекс гистосовместимости (HLA-система, Human Leukocyte Antigen). HLA-система контролирует иммунную реактивность, и, в том числе, темп и характер отторжения трансплантата, предрасположенность организма к тем или иным заболеваниям. В настоящее время установлена структура более 160 антигенов.
Антигены гистосовместимости определяют при помощи серологических методов с помощью моноклональных антител, в частности, лимфоцитотоксическим тестом. Этот тест основан на способности HLA- антител в присутствии комплемента вызывать гибель лимфоцитов, несущих на своей поверхностной мембране соответствующие антигены. После постановки реакции подсчитывается количество погибших клеток и определение, какие именно антигены содержат клетки исследуемого организма, то есть производится иммунологическое типирование.
Для клинического иммунологического типирования, осуществляемого в качестве предтрансплантационного, наибольшее значение имеет выявление антигенов А, В, С и DR.
При подборе пар донор-реципиент необходимо также определение наличия в крови реципиента антител к лимфоцитам конкретного донора
(специфический кросс-матч) и определение титра предсуществующих антител (антител к лимфоцитам произвольно выбранных доноров).
Между донором и реципиентом при трансплантации должно быть соответствие по группам крови (схема соответствия аналогична схеме при переливании крови).
Алгоритм иммунологического подбора пары донор-реципиент:
1. При подборе реципиента из листа ожидания вначале исключаются пациенты, не совпадающие и несовместимые по группе крови.
2. Из этих отобранных исключаются больные, у которых при выполнении лимфоцитотоксического теста с лимфоцитами донора гибнет более 30% лимфоцитов (положительный кросс-матч).
3. Из больных с отрицательной кросс-матч реакцией выбираются пациенты, совпадающие с донором по системе HLA (А, В, С, DR антигены).
4. Последним тестом при отборе является титр предсуществующих антител.
Хирургические принципы и этапы операции на реципиенте при трансплантации почки.
Предоперационное обследование и подготовка реципиентов при трансплантации почки являются очень важными этапами лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Обследование включает в себя анамнестический анализ, клинические данные и инструментально-лабораторные тесты.
В период ожидания трансплантации пациенты находятся на программном гемодиализе, им проводится коррекция метаболических расстройств, контролируется течение артериальной гипертензии, анемии (для лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью применяется рекомбинантный эритропоэтин). Период ожидания трансплантации почки может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет.
Операция трансплантации почки проводится под эндотрахеальным наркозом, либо под перидуральной анестезией.
В подавляющем большинстве случаев почечный трансплантат помещается в подвздошную область забрюшинно в гетеротопическую (контрлатеральную по отношению к донорской почке) позицию. Технически операция представляет создание трёх анастомозов:
1) между артерией трансплантата и подвздошной артерией (внутренней или наружной) реципиента;
2) между веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента;
3) между мочеточником трансплантата и мочевым пузырём реципиента.
Время, которое проходит между изъятием трансплантата из консервирующего раствора до включения трансплантата в кровоток, называется временем вторичной тепловой ишемии и не должно превышать 30-40 мин. Во время операции значительное внимание уделяется тщательному лимфо- и гемостазу, пренебрежение же этим может привести к развитию послеоперационных гематом и лимфоцеле.
Посттрансплантационный период, методы контроля состояния пациента и трансплантата.
Сразу после операции трансплантации почки возможны следующие варианты течения послеоперационного периода:
1. Быстрое восстановление диуреза;
2. Острая почечная недостаточность (ОПН) трансплантата;
3. Криз отторжения трансплантата;
4. Сочетание ОПН и криза отторжения.
С первых часов после операции начинается проведение иммуносупрессивной, антибактериальной терапии, профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем.
Иммуносупрессивная терапия включает в себя назначение в большинстве случаев 3-х компонентов: цитостатики, кортикостероиды, циклоспорин.
Из цитостатиков основным является азатиоприн (имуран). Азатиоприн в печени превращается в активные метаболиты, близкие по строению к естественным метаболитам, участвующим в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК и РНК, вытесняет естественные метаболиты из клеток и угнетает клеточную пролиферацию. Эти процессы приводят к уменьшению количества Т-лимфоцитов, нарушению процесса антигенного распознавания и подавлению их цитотоксичности.
Из кортикостероидов постоянным компонентом посттрансплантационной иммуносупрессии является преднизолон, который угнетает антителообразование, фагоцитоз, вызывает лимфоцитолиз. Общим недостатком цитостатиков и кортикостероидов является неселективный характер их воздействия на иммунобиологическую резистентность организма: происходит подавление функции всех иммунокомпетентных клеток, что в свою очередь обуславливает развитие значительного количества инфекционных осложнений.
Поэтому появление в конце 70-х годов селективных иммуносупрессоров (циклоспорина, поли- и моноклональных антилимфоцитарных антител) позволило значительно улучшить выживаемость трансплантатов и снизить частоту инфекционных осложнений, что ознаменовало собой начало нового этапа в развитии клинической трансплантологии. Циклоспорин (сандиммун, неорал) подавляет продукцию Т–хелперами интерлейкина-2, что нарушает пролиферацию цитотоксических лимфоцитов – основных участников реакции отторжения. Таким образом, в отличие от азатиоприна и кортикостероидов, циклоспорин не препятствует способности организма трансплантированного больного бороться с инфекциями.
Помимо иммуносупрессоров, в посттрансплантационном периоде обязательным считается назначение таких препаратов, как Н2-блокаторы (профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-типерстной кишки), антибиотики широкого спектра (профилактика инфекции),
дезагреганты (профилактика тромбоза сосудистых анастомозов и диссеминированной коагуляции в сосудах трансплантата).
Состояние почечного трансплантата оценивается по общеклиническим, лабораторным и инструментальным данным. Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение уровня циклоспорина в крови пациента: недостаточный уровень может привести к развитию криза отторжения и потере трансплантата, а значительное повышение уровня циклоспорина в крови опасно развитием побочных эффектов. Из инструментальных методик следует отметить УЗИ трансплантата, дополняемое допплерографическим контролем почечного кровотока, а также чрескожную тонкоигольную биопсию почечного трансплантата, выполняемую под контролем УЗИ. Гистологическое исследование биоптата трансплантата выполняется в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика между ишемической ОПН трансплантата и кризом отторжения.
|
|
|
