 |
Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающие
|
|
|
|
Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающие
качество жизни пациентки?
Самый быстрый способ оценить сферу третьей из приоритетных задач, качество жизни, это диагностическая оценка и обстоятельное изучение личной психологической истории Саманты для понимания круга ее проблем. Оцените, насколько такие проблемы, как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения, психотическое и диссоциативное расстройство, неспособность сохранять постоянное место жительства и невнимательность к проблемам со здоровьем и т. д. могут ухудшать качество жизни пациента, иметь влияние на умышленное нанесение себе телесных повреждений, а также препятствовать лечению. На данный момент психотерапевт знает, что ей необходимо оценить расстройство пищевого поведения Саманты, ее хроническую боль и использование наркотических средств, результат пребывания в больнице и стабильность ее жизненной ситуации.
В связи с тем, что Саманта выжила в автокатастрофе, а другие пассажиры погибли, а также основываясь на том, что после этого происшествия ее проблемы ухудшились, психотерапевт захочет провести оценку ПТСР. Обычно лечение ПТСР откладывается до второго этапа, когда пациент уже в достаточной мере способен регулировать свои эмоции и поведение, чтобы справиться с вызванными сильными эмоциями. Тем не менее, в случае с Самантой мы хотим определить, имеется ли функциональная зависимость между аварией и ее проблемами на сегодняшний день. Способны ли некоторые из ее имеющихся моделей поведения на первом этапе способствовать избеганию или регулированию эмоций либо воспоминаний, связанных с аварией? Если воспоминания об аварии продолжают негативно сказываться на ее состоянии и имеют связь с умышленным нанесением себе телесных повреждений, именно эти факторы могут стать приоритетными задачами первого этапа лечения. Однако, в том случае, если будут показаны методы лечения, основанные на использовании техники экспозиции, требуется тщательная оценка и осторожность, чтобы удостовериться, что пациентка не станет использовать модели поведения первого этапа терапии для того, чтобы справиться с нахлынувшими сильными эмоциями (Harned & Linehan, 2008). Если поведение Саманты дестабилизируется, либо же ей становится трудно противостоять побуждениям умышленно причинить себе вред, когда психотерапевт начинает разговор об аварии, это указывает на то, что перед переходом к задачам второго этапа лечения следует обратиться к задачам первого. Редкие проявления моделей поведения первого этапа, а также скорость изменения регуляции эмоций (а не присутствие какой-либо модели поведения) определят готовность Саманты к непосредственной работе над проявлениями ПТСР. Саманта и ее психотерапевт должны прощупать почву с помощью обсуждения определенных аспектов травматической ситуации, вызывающих у нее меньший стресс, чтобы убедиться, что она способна благополучно перенести экспозицию.
|
|
|
Жонелль
Базовая проблематика и общая информация
Теперь рассмотрим случай Жонелль, пациентки, нашедшей психотерапевта через интернет.
Ей 28 лет, и она работает секретарем юриста. Во время их первого телефонного разговора психотерапевт узнал, что ее четырехлетнего сына второй раз исключили из детского сада за поведение и проблемы с вниманием. Жонелль с сыном живут с ее матерью, которая постоянно критикует ее методы воспитания ребенка. Жонелль говорит, что ей стыдно и что она чувствует себя параноиком из-за того, что ее мать постоянно рассказывает соседям о своей «сумасшедшей» дочери. Однажды спор с матерью и ее сожителем настолько разгорелся, что соседи из-за шума вызвали полицию. Во время их последней ссоры Жонелль настолько разозлилась, что заперлась в ванной и била себя по ногам, пока не успокоилась. По словам Жонелль, в этот момент она серьезно думала о самоубийстве, настолько, что даже взяла снотворное и кардиотропные препараты своей матери. Но мысль о том, как это отразится на ее сыне, заставила ее остановиться. Жонелль говорит, что одну хорошую вещь она обрела в тот темный момент — четкое понимание того, что никогда больше не будет рассматривать суицид в качестве выхода из ситуации.
|
|
|
Когда психотерапевт попытался назначить ей встречу во второй половине дня, Жонелль отказалась, поскольку ее беспокоит, что ради этого пришлось бы делать перерыв в работе, на которую она и без того устроилась недавно, и где довольно жесткий график; стоимость психотерапии также проблематична, поскольку она еще не выплатила кредит на обучение. Необходимость платить за отмененный сеанс, если об отмене не было извещено за сутки, также не устраивает Жонелль, поскольку ее ребенок часто ведет себя плохо, и это может заставить ее отменить сеанс в любой момент. В интернете она нашла информацию о том, что ДПТ включает в себя групповую терапию, и мысль о том, что ей придется посещать групповые тренинги, вызвала у нее неприятие. Когда психотерапевт согласился, что ситуация, в которой она оказалась, действительно непростая, Жонелль сказала: «Да, что мне действительно нужно — это выйти замуж. Это дало бы мне дом, куда я бы переехала, деньги, чтобы заплатить долги, и человека, который смог бы контролировать моего сына».
Рассмотрим, как психотерапевт использует принцип иерархии задач, чтобы систематизировать все, что он знает о трудностях Жонелль.
|
|
|
