 |
Выявление контролирующих элементов в анализе поведенческих цепочек
|
|
|
|
Каксказано выше, тщательный анализ поведенческой цепочки позволяет психотерапевту определить конкретный момент в стечении обстоятельств, когда альтернативная реакция со стороны пациента помогла бы избежать проблемного поведения. Принцип иерархии задач, биосоциальная теория и поведенческие теории изменений будут полезны в процессе определения контролирующих элементов.
Во-первых, принцип иерархии задач помогает определить приоритеты: оценка и работа с факторами, ведущими к суицидальному поведению (собирание медикаментов матери для передозировки), затем — с факторами, провоцирующими аутоагрессивное поведение (удары по ногам), а также оценка потенциальной возможности физического насилия (по отношению к матери). Следует обратить внимание, что каждый из перечисленных важных видов проблемного поведения может быть отдельной задачей анализа поведенческой цепочки. Тем не менее, поскольку в данном примере в центре внимания находится наивысший приоритет суицидального поведения, проблемное поведение в виде нанесения себе ударов и близкой к физической агрессии ссоры с матерью рассматриваются в качестве звеньев в цепи, приведшей к суицидальному поведению.
Во-вторых, биосоциальная теория указывает на необходимость рассмотрения эмоциональной дисрегуляции и инвалидизации как предпосылок к суицидальному и аутоагрессивному поведению.
Инвалидизация со стороны матери, по всей видимости, способствовала эмоциональной дисрегуляции Жонелль. Также биосоциальная теория предполагает, что первоочередные целевые модели поведения могут быть результатом слишком интенсивных эмоциональных переживаний, либо же выступать в качестве средства для прекращения таких переживаний. В описаниях Жонелль фигурируют оба варианта.
|
|
|
Временами она чувствует, что настолько не способна себя контролировать, что готова наброситься на что угодно (неконтролируемое поведение является частью чрезвычайно дисрегулируемых эмоциональных переживаний). В других случаях она умышленно наносит себе удары, чтобы успокоиться (дисфункциональное поведение, используемое для регулирования эмоций).
В-третьих, поведенческие теории изменений предполагают, что дисфункциональные реакции возникают в результате действия одного и более из следующих четырех факторов: недостатка навыков, проблематичных эмоциональных реакций, установок или когнитивных процессов.
Варианты сочетаний этих факторов бесконечны, по аналогии с различными сочетаниями сладкого, соленого, кислого и горького привкусов в пище. Следует систематически проследить все возможные роли, которые может играть каждый из этих факторов в возникновении рассматриваемой в анализе поведенческой цепочки модели поведения.
Недостаток навыков
Сначала следует оценить, владеет ли пациент необходимыми навыками. Способен ли он (1) управлять своими эмоциями, (2) терпимо воспринимать стресс, (3) адекватно реагировать в случае межличностных конфликтов, (4) воспринимать ситуацию, описывать ее и принимать в ней участие безоценочно, сознательно и концентрируясь на эффективности?
Если пациенту недостаточно хорошо владеет тем или иным навыком, следует провести обучающую работу. Например, можно выдвинуть гипотезу, что Жонелль недостает уверенности в себе — так, она не может попросить мать прекратить маячить у дверей ее комнаты. Далее психотерапевт рассматривает это предположение в контексте разных ситуаций и в разные моменты времени. Оказывается, что Жонелль обычно избегает конфликтов с матерью, молчаливо соглашаясь с ней и чувствуя себя обиженной — а затем в один прекрасный момент взрывается. Та же модель поведения наблюдалась у Жонелль и в ее отношениях с мужчинами. Однако на работе она пытается избегать как конфликтов, так и сильных реакций со своей стороны. В тех или иных ситуациях она редко устанавливает определенные границы или просит о том, чего хочет — здесь действительно значительную роль может играть недостаток навыков.
|
|
|
Можно сделать другое предположение: Жонелль недостает навыков для того, чтобы терпимо воспринимать стрессовые ситуации, справиться с физиологическими проявлениями стресса и взять под контроль свои эмоции. Во время первой беседы с психотерапевтом Жонелль сообщила, что была чувствительным ребенком, а в подростковом возрасте употребляла наркотики, чтобы быть в состоянии терпеть мать. Теперь, когда с наркотиками покончено, мать постоянно действует ей на нервы; Жонелль чувствует себя настолько раздражительной и нервной, что теряет способность держать себя в руках. В таком случае нехватка навыков тоже может быть ключевым контролирующим элементом: если бы Жонелль могла с помощью того или иного надежного способа переносить и контролировать эмоциональное возбуждение, это помогло бы избежать цепочки, ведущей к модели поведения, являющейся первостепенной задачей.
Определить, обладает ли человек соответствующими навыками, можно несколькими способами. Можно попросить пациента подробно рассказать, каким образом получалось урегулировать проблему или взаимоотношения с другими людьми в прошлом при различных обстоятельствах. Можно непосредственно наблюдать за поведением пациента. Можно задать гипотетический вопрос, как в идеале пациент разрешил бы проблему или справился с ситуацией, или же что бы он посоветовал другу. Также можно попросить пациента попробовать новые модели поведения во время психотерапевтических сессий и ролевых игр. В данном случае психотерапевт оценивал родительские навыки Жонелль, собирая общую информацию, а также непосредственно слушая, как Жонелль обращается с сыном, когда консультировал ее по телефону. Он узнал, что у Жонелль и ее ребенка было очень мало конфликтов на выходных, когда ее мать уехала погостить к родственникам. Жонелль эффективно справлялась даже с очень энергичным ребенком, поэтому можно предположить, что проблема заключается в использовании родительских навыков в условиях ожидаемой либо действительной критики со стороны матери. Навык, которого недостает Жонелль — способность регулировать эмоции в условиях критики. Также она не способна эффективно отстаивать свои права перед властной и деспотичной матерью.
|
|
|
Когда оценка показывает, что пациент способен эффективно использовать навыки, психотерапевту нужно определить, какой из прочих трех факторов препятствует их использованию либо не позволяет выбрать более эффективную модель поведения.
Проблематичные эмоциональные реакции
Иногда более эффективная модель поведения с применением необходимых навыков блокируется проблематичными эмоциональными реакциями. Подобная модель поведения блокируется или подавляется чувством стыда, вины, необоснованным чувством страха либо другими неуправляемыми эмоциями. Человек может фобически бояться собственных эмоций. Он или она может иметь определенные поведенческие шаблоны избегания или игнорирования. В данном случае следует прибегнуть к тому или иному методу лечения, основанному на использовании техники экспозиции. В случае с Жонелль это является основной гипотезой. По мере более тщательного анализирования поведенческой цепочки выясняется, что чувство стыда было первичной эмоцией. Когда ее мать стояла возле двери, а затем — когда она сказала мальчику «вытащим тебя из когтей твоей матери», Жонелль захлестнуло чувство стыда. Вторичной реакцией оказался гнев. Таким образом, принципы экспозиционной терапии предлагают способ для смены ее эмоциональных реакций на более регулируемые, которые позволят Жонелль эффективно использовать родительские навыки.
Проблемные установки
Эффективное поведение с использованием необходимых навыков может не проявиться в связи с определенными обстоятельствами, усиливающими проявления дисфункционального поведения или такими, которые не могут подкрепить более функциональную модель поведения. Эффективные модели поведения могут привести к нейтральным результатам либо к наказанию; в других случаях поощряющие результаты могут быть отсрочены. Например, эффективное применение родительских навыков со стороны Жонелль часто сопровождается комментариями ее матери: «Смотри, это не так уж и трудно! Почему ты не можешь делать так всегда? ». Со временем подобное аверсивное последствие ослабляет способность Жонелль эффективно использовать родительские навыки в присутствии матери. Проблемное поведение может привести к положительным или желаемым результатам, либо же создать условия для предпочтительной модели поведения или эмоционального состояния. Например, умышленное нанесение себе телесных повреждений влечет за собой желаемые последствия (то есть, выполняет функции самонаказания, сообщает о стрессе другим людям, помогает ослабить боль за счет действия эндогенных опиатов, Nock, 2009). Если аутоагрессия используется для того, чтобы сообщить о стрессе и сопровождается более чутким отношением со стороны окружающих людей, вероятность подобного поведения в будущем возрастает. Другими словами, несуицидальное аутоагрессивное поведение может поддерживаться положительными результатами.
|
|
|
Тем не менее, умышленное нанесение себе телесных повреждений часто подкрепляется отрицательными последствиями. Оно помогает справиться с аверсивным состоянием, таким как отрицательные эмоции или напряжение, в то время, когда человек борется с побуждением причинить себе вред. Жонелль испытала значительное облегчение и успокоилась после того, как некоторое время наносила себе удары кулаками, а также тогда, когда мысленно представляла, что примет большую дозу медикаментов. У одного и того же человека может быть оба вида установок, контролирующих умышленное аутоагрессивное поведение. Когда Жонелль начала наносить себе удары в детстве, учителя проявляли к ней повышенную заботу (положительное подкрепление), а мать прекратила словесно ее атаковать (отрицательное подкрепление). Если проблемные установки подкрепляют рассматриваемую модель поведения, следует в работе сфокусироваться на управлении такими установками.
Проблемные когнитивные процессы или информационное наполнение
Четвертый вариант заключается в том, что эффективная модель поведения блокируется проблемными паттернами мышления либо же определенными
| Сын копошится в шкафу, намерение дать обоснованное указание |
| Улаживание конфликта таким образом, чтобы не расстраивать сына |
| Раздражение, страх, стыд, боль, ощущение загнанности |
|
|
|
| Мать у двери |
| Кричит на сына, чтобы убирался из шкафа |
| Мать: «Пошли, вытащим тебя из когтей твоей матери» |
| Воспринимает как острую критику, «Твоя мать сумасшедшая» |
| Сильный порыв задушить мать |
| Гнев |
| Спор, кричит на мать |
| Сын с плачем выбегает из комнаты |
| Мать: «Посмотри, что ты наделала! » |
| Ударяет кулаком по двери |
| Закрывается в ванной |
| Отстаивать себя как равноправного партнера |
| Бьет себя по бедрам, истерически рыдает |
m 5pcdmj8AAAD//wMAUEsBAi0AFAAGAAgAAAAhALaDOJL+AAAA4QEAABMAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA AFtDb250ZW50X1R5cGVzXS54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEAOP0h/9YAAACUAQAACwAAAAAAAAAA AAAAAAAvAQAAX3JlbHMvLnJlbHNQSwECLQAUAAYACAAAACEAHeaLqDcCAAAJBAAADgAAAAAAAAAA AAAAAAAuAgAAZHJzL2Uyb0RvYy54bWxQSwECLQAUAAYACAAAACEA2QFln98AAAALAQAADwAAAAAA AAAAAAAAAACRBAAAZHJzL2Rvd25yZXYueG1sUEsFBgAAAAAEAAQA8wAAAJ0FAAAAAA== " adj="10800" strokecolor="#4a7ebb" strokeweight="3pt">
| Чувствует себя спокойнее |
| Мать: «Я обращусь в органы опеки! » |
| Никаких самоповреждений, что бы там ни было |
| «Покончить с этим! »; достает таблетки |
| Думает о воздействии ее суицида на сына |
| Принимает душ |
РИСУНОК 2. 3. Проявление альтернативных эффективных реакций со стороны Жонелль
ошибочными убеждениями или предположениями. Если в данной области выявлены проблемы, можно обратиться к стратегиям когнитивной модификации.
Можно предположить, что Жонелль слишком сильно реагирует, поскольку неверно истолковывает или искажает комментарий своей матери («она называет меня сумасшедшей в присутствии моего сына») и рассмотреть когнитивную модификацию для того, чтобы снизить интенсивность гнева (то есть, найти альтернативную интерпретацию, например, что намерения ее матери оказались полезны, даже если были нежелательны). Вместо того, чтобы сделать такое предположение, психотерапевт осуществил дальнейшую оценку и в действительности обнаружил, что мать Жонелль произносит чрезвычайно оскорбительные и жестокие слова — можно даже сказать, что Жонелль скорее преуменьшает, а не преувеличивает инвалидизацию. Вместо когнитивной реструктуризации, применяемой для модификации ошибочного истолкования тех или иных слов с целью помощи Жонелль в снижении гнева, в данном случае рассматривается другая гипотеза: следует помочь Жонелль поверить, что она имеет право отстаивать свои интересы даже тогда, когда другие люди реагируют недовольством и критикой.
Подобный тщательный анализ указывает пациенту и психотерапевту на такие моменты, когда альтернативная реакция со стороны пациента могла бы привести к тем изменениям, к которым он стремится. Если реакции пациента дисфункциональны (препятствуют достижению его долгосрочных целей), психотерапевту нужно определить, какая альтернативная модель поведения могла быть более функциональной, и по каким причинам более эффективное применение навыков не было задействовано. Жонелль и ее психотерапевт определили три самых важных момента. На рисунке 2. 3 связи между дисфункциональными реакциями выражены с учетом целевых изменений, одобренных Жонелль. Они с психотерапевтом пришли к согласию относительно такого изменения модели поведения Жонелль, чтобы (1) она не стала прибегать к суицидальному поведению или умышленному нанесению себе телесных повреждений, какой интенсивной бы ни была инвалидизация со стороны матери; (2) она была способна уладить конфликт с матерью таким образом, чтобы не расстраивать сына; (3) хотя Жонелль и сложно это представить, чтобы она могла эффективно противостоять матери, особенно в том, что касается воспитания ребенка.
|
|
|
