 |
Шаг третий: использование анализа задач в составлении
|
|
|
|
ШАГ ТРЕТИЙ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАЛИЗА ЗАДАЧ В СОСТАВЛЕНИИ
МИНИ-ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЩИХ ЗВЕНЬЕВ
Анализ задач описывает пошаговую последовательность моделей поведения, необходимую для того, чтобы от обстоятельств, в которых пребывает пациент и его имеющихся возможностей перейти к желаемому поведению или результату. Можно провести такой анализ с пациентом спонтанно во время разговора, либо же сделать это более продуманно.
Следует задать следующий вопрос: «Какая реакция была бы более эффективной в данных обстоятельствах? ». Определите подобную заменяющую модель поведения для каждой из задач и наиболее распространенных дисфукциональных звеньев. Затем необходимо точно определить, что нужно делать пациенту, чтобы прийти к заменяющей модели поведения. Таким образом создается «мини»-план лечения для того, чтобы помочь пациенту перейти от старых моделей поведения к новым и использовать их в определенные ключевые моменты в стечении обстоятельств.
Стратегии для таких мини-планов берутся из трех источников. Во-первых, следует рассмотреть замену дисфункциональных звеньев ДПТ-навыками. Во-вторых, изучите научную литературу по психологическому лечению и нормальной психологии, где рассматривается замена моделей поведения. Наконец, необходимо обратиться к личному опыту. Каким образом вы или ваши знакомые решали подобные проблемы? Необходимо быть уверенным в том, что заменяющая модель поведения, предлагаемая вами, действительно может быть воплощена и эффективна в тех условиях, в которых находится пациент. Например, если для человека характерна сильная дисрегуляция, едва ли можно ожидать от него применения навыков, требующих сложного хода мыслей.
|
|
|
В подобных обстоятельствах пошаговый анализ задачи начинается со стратегий эмоциональной регуляции, а не навыков, требующих у пациента наличия нормальной регуляции, как, например, навыки эффективного межличностного взаимодействия. Определить способы решения проблемы, подходящие для конкретных ситуаций, необыкновенно сложно.
Например, каким образом вы, пребывая в состоянии крайнего эмоционального возбуждения и в условиях неадекватной реакции в межличностном общении, подавляете импульсивные действия и вместо этого делаете то, что будет в данный момент эффективно? Этот аспект анализа задачи предполагает обращение к эмпатии, являющейся чем-то вроде пространственного воображения. Это как будто вам позвонил человек с просьбой помочь найти дорогу, но который точно не знает, где находится или как его текущее местоположение расположено по отношению к тому, куда он хочет прийти. Если вы хорошо знаете местность, то можете описать заметные объекты, чтобы удостовериться, что человек находится там, где вы думаете; затем вы можете дать точные указания, куда идти дальше. Шаг за шагом, как ему добраться из одной точки в другую? Иногда пациент не может четко сформулировать, что происходит, что требует от психотерапевта крайне высокой способности определять местоположение пациента. Например, психотерапевт Саманты быстро научилась определять слабые сигналы, дающие понять, что Саманта куда более дисрегулирована, чем кажется. Затем она начала предлагать Саманте использовать доску для балансирования или держать в руках лед, чтобы помочь справиться с эмоциями перед окончанием сессии.
Вернемся к случаю с Жонелль. Они с психотерапевтом проанализировали, каким именно образом Жонелль хотела бы справляться с ситуацией в те моменты, когда ее мать стоит в дверях, готовая раскритиковать обращение Жонелль с ребенком. Они начали с того, что представили такие результаты и диалоги, которыми она могла бы гордиться. Ей бы хотелось сказать матери: «Пожалуйста, уйди; я не нуждаюсь в твоей помощи с ребенком сейчас. Мы с ним хорошо ладим, если у нас есть возможность делать это по-своему». Затем Жонелль и ее психотерапевт поэтапно определили, каким образом она может из своего текущего положения дойти до желаемой реакции. Жонелль понадобится способность понимать, в какой момент ей нужно постоять за себя. Как показала их оценка, у Жонелль нет такой способности, поэтому был использован самоконтроль для развития осознанности. Ей понадобятся навыки межличностного общения для достижения своих целей с одновременным сохранением отношений и уважения к себе.
|
|
|
Жонелль умеет избегать конфликтов, но не добиваться своих целей и сохранять уважение к себе. Во время ролевых игр, когда психотерапевт и Жонелль пытались различными способами рассмотреть ее отношения с матерью, выяснилось, что Жонелль верит, что потеряла право высказывать свою точку зрения. Она стыдится того, что у нее не получается быть хорошей матерью. Чувство стыда возникло даже тогда, когда психотерапевт, играя роль матери Жонелль, выдвинула необоснованное требование; Жонелль оказалась полностью дисрегулированной и сдалась. Из этого следует, что следующий важный шаг в выполнении задачи заключается в том, чтобы помочь Жонелль справляться с чувством стыда.
Когнитивная реструктуризация также использовалась для того, чтобы помочь ей действительно поверить, что она имеет право постоять за себя. Также ей нужна способность справляться с гневом в тех ситуациях, когда мать словесно атакует и критикует ее. У Жонелль есть такие навыки, и она использует их на работе, но не применяет в близких отношениях. По мере того, как психотерапевт и Жонелль далее оценивали ее навыки, выяснилось, что когда мать задевала ее чувства, за этим быстро следовал гнев и оценочные мысли. Следом за причиняющими боль словами матери Жонелль начинала думать: «Она не должна так поступать! Она должна понимать и поддерживать меня лучше, чем кто-либо другой! ». Таким образом, еще одним пунктом, необходимым для выполнения задачи, было помочь Жонелль полностью принять тот факт, что, по тем или иным причинам, мать часто критикует и не поддерживает ее. Мини-планы лечения, составленные психотерапевтом для каждой конкретной проблемы Жонелль, в итоге складываются в полный план лечения, включающий в себя следующее:
|
|
|
• Определение потребностей, желаний и ценностей Жонелль с учетом ее конфликта с матерью.
• Самоконтроль (для определения момента, когда нужно отстаивать свои интересы) в отношениях с матерью.
• Отработка навыков (для эмоциональной регуляции гнева и стыда, эффективности в межличностном общении и полного принятия).
• Образная экспозиция (для ослабления реакций на критику в виде чувства стыда).
• Когнитивная модификация (представления о том, чтобы постоять за себя).
Использование навыков в поведении — непростая задача. У многих есть способность терпеливо перенаправлять ребенка, пока он или она не перестанет плохо себя вести. Тем не менее, когда склонные к критике родители или родственники супруга или супруги видят, что ребенок не слушается, ситуация намного усложняется. Можем ли мы терпеливо обращаться с непослушным ребенком, игнорируя или блокируя направленные против нас заявления других взрослых, не теряя уверенности в себе? А обозлившись из-за ощущения собственного бессилия, сохраняем ли мы способность принять их помощь? Мы можем иметь определенные компонентные способности, например, знать, что сказать своему ребенку, справляться с фрустрацией и нарушением душевного равновесия, уметь корректно определять наличие критики в словах других взрослых, быть открытыми и не занимать оборонительную позицию, и так далее, но собрать все это воедино, когда окружающие оказывают на тебя давление — это и есть эффективное реагирование с применением необходимых навыков. Точно так же утром в будний день на баскетбольной площадке возле дома можно чисто забить свободный бросок. Но совсем другое — быть способным сделать это в процессе игры, что тоже отличается от способности выполнить такой бросок на последних секундах игры чемпионата. Поэтому в ДПТ план лечения должен уделять особое внимание не только обучению навыкам, но также их усилению и использованию в куда более сложных ситуациях наподобие тех, с которыми мы сталкиваемся в повседневной жизни, то есть, не просто практика, а практика во всех необходимых контекстах. Проработка модели поведения в ролевой игре очень важна в ДПТ, поэтому ей уделяется особое внимание.
|
|
|
В различных ситуациях пациент сталкивается с повторяющимися проблемами по мере того, как он пытается освоить более функциональные модели поведения. При столкновении с подобными повторяющимися препятствиями следует вернуться к четырем факторам поведенческой терапии для того, чтобы провести оценку вероятных контролирующих элементов. Следует найти ответы на следующие вопросы:
1. Владения какими навыками недостает пациенту?
2. Какие эмоциональные реакции блокируют более эффективное реагирование с использованием определенных навыков?
3. Какие установки являются проблематичными?
4. Какие когниции или когнитивные процессы блокируют более эффективное реагирование?
Например, имеющийся у Саманты паттерн заставляет обратить внимание на то, как часто ложная дееспособность мешает ей получить необходимую помощь. Одной из самых срочных задач лечения было помочь Саманте переносить стресс, не ухудшая ситуацию. Но стресс настолько выводит Саманту из равновесия, что ее разум не способен функционировать должным образом. Ей нужна дополнительная помощь, но она стыдится о ней попросить. Она боялась испытать разочарование, если психотерапевт будет недоступен тогда, когда ей это будет нужно, и испытывала панический страх открыться, а затем остаться один на один со слишком сильными чувствами, с которыми она не сможет справиться. Но по ее виду никогда этого не скажешь. Даже когда она пыталась сообщить о своем стрессе, ее самообладание и ложная дееспособность постоянно заставляли других думать, что она не нуждается в дополнительной помощи. Для того, чтобы решить эту проблему, психотерапевт и Саманта начали использовать стратегии ситуационного управления и проработку моделей поведения: Саманта должна была звонить каждый день в назначенное время в течение двух недель и прорабатывать модель поведения, независимо от того, нуждалась ли она в данный момент в помощи или нет. Ее заданием было как можно более точно выразить эмоции, которые она испытывала на тот момент. Психотерапевт, помня о пользе, приносимой добродушным подшучиванием друга Саманты, морского пехотинца,
|
|
|
проводила телефонные разговоры непринужденно, но с глубоким сочувствием, консультируя пациентку в отношении навыков перенесения стресса.
Мини-планы по лечению конкретных проблем и механизмов в итоге складываются в полный план терапии. Использование техник анализа поведенческих цепочек и анализа задач помогают определить путь к важным целевым моделям поведения, что на этом пути следует изменить, и какие препятствия могут при этом возникнуть. Возможно, наиболее важное, что вы можете выяснить — какие общие элементы повторяются в разных проблемных зонах в разное время. Это позволяет сфокусироваться на изменении таких процессов, таким образом затрагивая множество задач.
Выявив рекуррентные паттерны, вы сможете гораздо быстрее определить ваше с пациентом положение в череде событий и скорее выяснить, над чем нужно работать в каждый конкретный момент времени. Вы будто специалист по контролю качества, определяющий длину цепи для определенной проблемы с отдельными звеньями. Когда вы знакомитесь с жизнью пациента и наблюдаете за тем, что происходит во время сессии, первоочередная задача для вас заключается в том, чтобы определить длину поведенческой цепочки, ведущей к умышленному нанесению себе телесных повреждений, препятствующим процессу терапии либо ухудшающим качество жизни пациента моделям поведения.
Как правило, проблемных моделей поведения хватает с головой. Сложность заключается в том, чтобы решить, во что вмешаться и как продолжать лечение в случае медленного прогресса и сильного стресса. Правильное решение заключается в том, чтобы «определить истинную длину цепи», ведущей к первостепенным задачам лечения (умышленное нанесение себе телесных повреждений, препятствующее процессу лечения поведение, ухудшающие качество жизни пациента модели поведения). Над изменениями следует работать на каждом участке цепочки, на котором находится пациент. Когда пациент сообщает о том, что столкнулся с факторами уязвимости, ранее приводившими к проблемному поведению, следует заняться работой над этими факторами. Когда пациент находится в состоянии неизбежного суицидального риска, наибольшего внимания и коррекции требуют те звенья, которые связаны с непосредственной опасностью. В сущности, психотерапевт оказывается возле конца цепи с набором инструментов в руках, и во время лечения пытается починить каждое звено, до которого может достать, по возможности пытаясь научить пациента чинить звенья в период между сессиями. Когда же пациент не так близок к краю цепи, психотерапевт может «проверить и починить» те звенья, которые находятся ближе к началу. Схематичное изображение таких путей может быть очень полезным как пациенту, так и психотерапевту, помогая им определить, как двигаться дальше от проблемных реакций к более адекватным. Для определения
способов избегания проблемных реакций необходимо: (1) работать над угрожающим жизни поведением; (2) улавливать паттерны, когда пациент еще достаточно регулируем и дееспособен; (3) находить альтернатив общим звеньям в различных проблемах.
На протяжении всего процесса формулировки и планирования лечения следует постоянно подводить итоги, перефразировать и проверять основные положения с пациентом. Будьте откровенным, готовым к сотрудничеству и психопедагогичным (в такой мере, в какой это будет полезно конкретному пациенту), когда вы дорабатываете, проверяете или отбрасываете гипотезу. Повторяйте этот процесс для того, чтобы определить контролирующие элементы для каждой важной проблемной модели поведения.
На протяжении всего процесса очень важно придерживаться диалектического образа мышления, позиции, сохраняющей подвижность и гибкость вашего ума. В диалектической позиции ощущение, что вы зашли в тупик или принимаете ту или иную из противоположных точек зрения, является своего рода сигналом, напоминающем о том, что вы отдалились от понимания действительной ситуации, а небольшой осколок знания, оказавшийся в ваших руках, принимаете за комплексную абсолютную истину. Напряженность, недоразумения и полярность между пациентом и психотерапевтом, а также между участниками консультационной группы, в вопросах, касающихся того, как разобраться и лечить проблемы, вполне ожидаемы и даже приветствуются, поскольку помогают увидеть и понять, что является обоснованным в каждой из противоположных точек зрения.
Образ мыслей и манера вести разговор в диалектических методах оценки напоминает прикосновение кончиком пальца к старомодному красно-белому поплавку, который находится под водой. Упомянутая напряженность в разговоре или ходе мыслей вызывает ответное напряжение, так же, как и прикосновение к поплавку. Давление от прикосновения заставляет поплавок отскочить и появиться в другом месте.
Можно привести в пример следующую ситуацию: скажем, пациентка испытывала мгновенное эмоциональное облегчение, когда обжигала свои руки сигаретой, и не хотела отказываться от этого. Когда психотерапевт проводил оценку факторов, повлекших за собой последний инцидент, пациентка равнодушно сказала: «На этот раз ожог был не таким уж сильным». Психотерапевт ответил следующим образом, чтобы подчеркнуть внутренние противоречия в том, что говорит пациентка:
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Из того, что вы говорите, можно предположить следующее: если бы вы увидели человека, испытывающего сильную душевную боль, скажем, вашу маленькую племянницу, и ей было бы так же плохо, как вам в ту ночь, когда вы обожгли себе руку — она чувствовала себя такой же разочарованной и уставшей от всего, как и вы — вы бы обожгли ей руку сигаретой, чтобы ей стало легче.
ПАЦИЕНТКА: Нет, я не стала бы это делать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я верю, что вы бы так не сделали, но почему?
ПАЦИЕНТКА: Я бы попробовала ее утешить, или сделала что-нибудь еще, чтобы ей стало лучше.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: А если бы утешить ее не получалось — если бы все, что бы вы ни делали, не помогало ей? К тому же, вы бы наверняка не так уж сильно бы ее обожгли.
ПАЦИЕНТКА: Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно. Я бы сделала что-нибудь, но не это.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это интересно, вам не кажется?
При этом пациентка начинает верить, что наносить себе ожоги неправильно — никому и ни в каких обстоятельствах, и что обжечь себя для того, чтобы облегчить боль, не представляет особого труда. Такой стиль диалектической оценки «причин, почему эти вещи уместны для вас» помог получить важную информацию о ценностях пациентки (по аналогии с подчеркиванием несоответствия во время мотивационного консультирования). Диалектическая позиция отдает предпочтение рассмотрению подобных противоречий в действиях, взглядах и ценностях пациента, равно как и противоречий психотерапевта. Такое рассмотрение само по себе способно привести к изменениям, поскольку основанный на диалектических принципах диалог главное внимание уделяет помощи пациенту и психотерапевту в достижении такой точки зрения, которая будет более полной и внутренне непротиворечивой. Когда вы чувствуете, что зашли в тупик или приняли ту или иную из противоположных точек зрения, то пытаетесь оценить, что упущено и что обосновано в каждой из позиции, благодаря чему формулировка случая и планирование лечения представляют собой ряд диалогов, ведущих к синтезу, а не костное объяснение неизменных фактов. Оценка должна способствовать контакту с пациентом и диалогу, помогающему определить, что мешает ему жить так, как бы ему хотелось. Любой путь решения проблемы и методика должны учитывать множество действительных пунктов диалога для того, чтобы сохранять эффективность. Внимание уделяется не только одному пациенту, а, скорее, отношениям между пациентом, его ближайшим окружением, психотерапевтом и ближайшим окружением психотерапевта.
|
|
|
