Дидактические стратегии. Стратегии осознанной готовности

ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ

Подобно другим когнитивно-поведенческим направлениям, ДПТ использует дидактические или обучающие методики, такие как обучение психологической самопомощи. В ДПТ следует непредвзято, спокойно констатируя факты обсудить диагностические показатели, соответствующие исследования, а также предоставить пациенту прочую информацию, которая поможет ему понять свои трудности и процесс лечения. В ДПТ также непосредственно преподаются поведенческие принципы обучения, почти как если бы пациент был студентом магистратуры или психотерапевтом на тренинге. Это делается для того, чтобы пациент не только знал, как справляться с ситуациями, провоцирующими у него то или иное поведение, но также мог научить этому других. Например, некоторые пациенты переоценивают наказание как способ управления собственным поведением. Они никогда не учились навыкам самоуправления, необходимым для обучения, поддержки и использования во всех сферах жизни новых моделей поведения, а также для того, чтобы сдерживать или предотвращать нежелательные модели поведения.

С этой целью психотерапевт часто обучает пациента конкретным принципам поведенческих изменений, постановке реалистичных целей и терпимому отношению к медленному прогрессу, планированию предотвращения рецидивов и, в более общих чертах, анализу окружающей обстановки и собственного поведения, а также ситуационному управлению и стимульной регуляции поведения для поддержания желаемых изменений (Linehan, 1993a).

Пациентам необходимо понимать подобные принципы поведенческих изменений не только для того, чтобы контролировать свое собственное поведение, но также в связи с тем, что врачи и другие люди из окружения пациента часто непреднамеренно усиливают суицидальное и другие виды дисфункционального поведения. Например, одна пациентка страдала от хронического суицидального поведения, ведущего к неоднократным длительным госпитализациям в психиатрическую больницу. Когда пациентка во время прохождения амбулаторной терапии совместно с психотерапевтом рассматривала паттерны, приведшие к госпитализации, и паттерны, спровоцировавшие длительное пребывание в больнице, то им удалось обнаружить проблемные установки, ведущие к усилению такого поведения.

Поскольку пациентка была красивой и очень худенькой девушкой, она, естественно, вызывала у других людей желание заботиться о ней. В этом и заключалась проблема. Когда она вела себя как хрупкий, пассивный человек, проблемы оставались нерешенными, другие люди вмешивались в ситуацию и принимали ответственность на себя. Затем она пыталась противостоять их контролю, что в конце концов приводило к значительному силовому противоборству. Дисконтроль пациентки и возрастающая угроза суицида вынудили людей из ее ближайшего окружения желать ее госпитализации. В больнице же, когда она казалась наиболее уязвимой, персонал делал исключения и облегчал требования режима. Таким образом неумышленно подкреплялось ее поведение в образе хрупкого и пассивного человека. Хоть и оказанная из соображений доброты и заботы, но это была та еще медвежья услуга. Таким образом усиливалось поведение, разрушающее ее жизнь за пределами больницы. Когда психотерапия помогла пациентке понять, каким образом данные установки повышают риск суицидальных попыток, она написала письмо персоналу больницы. В нем она описала проблемный паттерн, вызывающий длительные госпитализации. Она попросила, чтобы в случае будущих госпитализаций персонал вел себя более прохладно и по-деловому. В частности, она попросила, чтобы они воздерживались от того, чтобы делать для нее исключения, когда она кажется уязвимой и пассивной. Вместо этого она попросила проявлять заботу тогда, когда она активно задействована в лечении. Понимание пациентом установок, усиливающих проблемное поведение, сыграло решающую роль в изменении данного паттерна, усиливающего поведение высокой степени риска.

СТРАТЕГИИ ОСОЗНАННОЙ ГОТОВНОСТИ

Четкое согласие на общую работу над совместно установленными целями лечения — отличительная черта КПТ, и ей уделяется особое внимание в ДПТ. Тем не менее, достичь такого соглашения и придерживаться его не так уж просто. Для многих пациентов, пришедших для прохождения ДПТ, сложно развить и поддерживать мотивацию к изменениям. Неоднократные терапевтические неудачи вызвали у них чувство подавленности и разочарованности, что привело к скептическому отношению не только к собственной способности измениться, но также к способности психотерапевта оказать помощь. Некоторые пациенты всю жизнь борются за то, чтобы измениться. Они вместе с другими людьми прикладывали невероятные усилия, но потерпели поражение. Многие пациенты усвоили, что психотерапия не может предложить им ничего, что принесет облегчение так же эффективно или так же быстро, как умышленное самоповреждение. В связи с этим сложно избавиться от стратегий приспособления к стрессовым нагрузкам, которые работают, даже если пациент лучше вас знает, насколько они дезадаптивны. По этой причине формирование и поддержка мотивации для многих пациентов представляют сложность.

Таким образом, одной из важнейших задач в ДПТ является помощь пациенту в развитии мотивации к осуществлению нужных изменений. Сомнения относительно изменений и недостаток мотивации к тому, чтобы меняться, вполне ожидаемы. Они рассматриваются в качестве проблем, над которыми следует работать в процессе терапии, а не как проблемы, которые пациент должен решить для того, чтобы быть готовым к терапии. Часто пациенты имеют опыт принуждения к поведенческим изменениям; в связи с этим крайне важно оставаться предельно чувствительным к нарушениям взаимодействия. Вы должны сохранять способность обсуждать все в деталях и сохранять настойчивость, а не сдаваться, столкнувшись с понятным противодействием или сопротивлением пациента относительно необходимых изменений. В то же время, следует избегать повторения прошлых принуждающих паттернов. Иногда психотерапевту приходится пропагандировать новую модель поведения, предъявляя веские и доброжелательные требования в контексте неосуждающих отношений, поддерживая свободу выбора пациента.

Такой акцент на развитии мотивации и осознанной готовности существует во многих КПТ-подходах (а именно, мотивационном консультировании и терапии принятия и ответственности).

Следовательно, когда бы ни началась работа над изменениями, особенно во время первых сессий, в ДПТ внимание акцентируется на использовании стратегий, помогающих пациенту укрепить готовность к изменениям. Следующие конкретные стратегии осознанной готовности в ДПТ выделяются в качестве способов помочь пациенту развивать и поддерживать осознанную готовность к изменениям и ответственное отношение.