Самоконтроль: дневник пациента

Если в КПТ самоконтроль является важной составляющей, то в ДПТ это один из основополагающих элементов. Каждый день пациент заполняет стандартную таблицу с целью контроля и отчетности о работе над всеми первостепенными задачами лечения. Обе стороны двустороннего дневника изображены на рисунке 3. 1. Одна сторона посвящена контролю практического применения ДПТ-навыков. Другая сторона отвечает за прочие первостепенные задачи (суицидальные порывы и действия, порывы и действия, направленные на нанесение себе повреждений), связанные с ними эмоции, а также употребление наркотиков. На каждую встречу пациент приносит заполненный дневник, и сессия начинается с совместного просмотра карты. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают рабочее определение типов поведения, подлежащих контролю, и обсуждают, каким образом их изменение связано с достижением целей пациента. Например, совместное рабочее определение может быть таким: «самоповреждения — это умышленное причинение себе повреждений, нарушающих целостность кожных покровов, оставляющих следы на ней, а также принятие внутрь чего-либо с умыслом нанести себе вред». Отказ от умышленного самоповреждения нанесением себе порезов может быть напрямую связан с целями пациентки, поскольку она упоминает чувство стыда, возникающее, когда другие видят ее шрамы; ей бы хотелось иметь менее «убогие способы справляться с ситуацией», а в перспективе умышленное самоповреждение повышает риск смерти от суицида.

Когда каждая цель четко определена, пациент самостоятельно контролирует частоту, интенсивность либо прочие совместно обозначенные аспекты задачи. Команда «пациент-психотерапевт» использует информацию, полученную из дневника, для проведения лечения. Например, пациент оценивает интенсивность порывов к совершению самоубийства, причинения себе повреждений или употреблению психоактивных веществ по шкале от 0 (отсутствие порывов) до 5 (наиболее сильный возможный порыв). Высокие показатели могут указывать как на интенсивность, так и на первазивность порывов, и пациенту следует оценить максимально сильные порывы, возникающие в течение конкретного дня. Та же схема кодирования используется для оценки физической боли и таких эмоциональных переживаний, как грусть, стыд, злость и страх. Пациент также оценивает использование навыков, что помогает как психотерапевту, так и ему самому отмечать, пытается ли пациент использовать навыки, считает ли их полезными и так далее. Кажущиеся маловажными модели поведения могут служить предупредительными сигналами, и психотерапевт вместе с пациентом тщательно их контролируют, поскольку они являются малозаметными реакциями, на самом деле открывающими двери проблемному поведению. Например, поход в бар с коллегами после тяжелого рабочего дня, вполне нормальный для большинства людей, для одной пациентки был первым шагом, обычно ведущим к употреблению кокаина. Эта пациентка обращала внимание на порывы задать коллегам вопрос, не пойдут ли они в бар, и такие порывы стали сигналом, позволившим разработать план по предотвращению рецидивов. Сохранение возможности обратного хода может включать в себя такие вещи, как сохранение контактов наркоторговца в мобильном телефоне или избегание ответственности, поскольку пациент чувствует вероятность возникновения рецидива. Как и в прочих методиках КПТ, по мере необходимости вы можете добавлять еженедельные или периодические меры, либо же меры, учитывающие особенности конкретного человека.

Дневник пациента может помочь избежать многих проблем. Во-первых, обычно пациенты имеют множество задач, потому непрактично начинать сессию с вопросов о каждой модели поведения. Даже если вы можете задавать быстрые контрольные вопросы, и пациент способен эффективно отвечать, предоставляя только нужную вам информацию, время сессии закончится быстро по причине одного только количества вопросов. Дневник пациента позволяет одним взглядом охватить все первостепенные задачи. Во-вторых, если на процесс терапии влияет тот или иной кризис, легко упустить важные детали. Например, проблемы со здоровьем или кризис в отношениях с людьми может заставить вас забыть провести оценку суицидальных мыслей и, таким образом, упустить тот момент, когда они участятся. В таком случае дневник пациента снова оказывается полезен, поскольку напрямую предоставляет всю информацию, и вам не требуется помнить о необходимости задавать определенные вопросы. Дневник пациента также содержит сведения о прогрессе, и просмотр карты способен помочь в развитии у пациента способности замечать проблемы и успехи.

Следует отметить, что в ДПТ особое значение уделяется прогнозированию и преодолению препятствий, способных помешать пациенту заполнить дневник. Следует поощрять превентивные и практичные меры, такие как выбор постоянного времени и места для ежедневного заполнения карты. Постоянное внимание к подобным мерам может быть необходимо для развития способности к самоконтролю, до тех пор, пока она в достаточной мере не закрепится. Пациент будет лучше соблюдать инструкции, если вы будет рассматривать дневник как нечто, имеющее значение (а не просто как «бумажную работу»), если вы с

Рисунок 3. 1. Дневник ДПТ-пациента  Авторское право — Марша Линехан. Печатается с разрешения автора.