Синдром гиперсекреции АДГ

Другие названия: синдром «неадекватной продукции» АДГ, гиперпексический синдром, синдром Пархона, несахарный антидиабет.

X. Определение. Этот синдром характеризуется гипонатриемией, гипоосмоляльностью плазмы и выведением достаточно концентрированной мочи (осмоляльность мочи обычно > 300 мосмоль/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона. Судя по результатам определения АДГ в плазме тяжелобольных с гипонатриемией, синдром гиперсекреции АДГ — самая частая причина гипонатриемии. Действительно, уровень АДГ повышен у 95% больных с гипонатриемией.

XI. Патогенез. Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ обусловлена увеличением объема внеклеточной жидкости и сильно зависит от потребления воды. При нормальном или пониженном потреблении жидкости даже очень интенсивная секреция АДГ не приводит к гипонатриемии. При повышенном потреблении жидкости самое незначительное нарушение механизма регуляции секреции АДГ или механизма регуляции концентрирования мочи может вызвать синдром гиперсекреции АДГ. У большинства больных с этим синдромом, несмотря на гипоосмоляльность внеклеточной жидкости, постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды. У некоторых больных порог осмоляльности плазмы, после достижения которого происходит стимуляция секреции АДГ, сильно снижен, но при дальнейшем возрастании осмоляльности сохраняются нормальные соотношения между уровнем АДГ и осмоляльностью плазмы. В таких случаях при сильной гипонатриемии может выделяться максимально разведенная моча.

Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к АДГ вызывают задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объема внеклеточной жидкости. Увеличение объема внеклеточной жидкости приводит к торможению абсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также способствует натрийурезу. Усиливается экскреция мочевой кислоты, вследствие чего развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ.

XII. Этиология (см. табл. 7. 4)

А. Опухоли, особенно мелкоклеточный рак легкого. Почти у 66% больных с мелкоклеточным раком нарушена способность почек выводить воду; степень этого нарушения зависит от тяжести опухолевого процесса. Клетки опухоли секретируют АДГ или АДГ-подобные пептиды (обладающие иммунологическими и биологическими свойствами АДГ), а также нейрофизин.

Б. Синдром может быть вызван различными неопухолевыми процессами в легких (см. табл. 7. 4). Патогенетическая связь между такими заболеваниями и синдромом гиперсекреции АДГ до сих пор неясна.

В. Причиной синдрома могут быть любые поражения ЦНС, включая объемные процессы, инфекции, сосудистые нарушения и метаболические нарушения. Синдром гиперсекреции АДГ может быть обусловлен усилением физиологических неосмотических стимулов секреции АДГ (например, при острых психозах, стрессах и болях).

Г. Дыхание под постоянным положительным давлением, активируя барорецепторы системы низкого давления, также может вызывать синдром гиперсекреции АДГ.

Д. Некоторые лекарственные средства могут вызывать синдром, стимулируя секрецию АДГ или усиливая его действие на собирательные канальцы (см. табл. 7. 4).

XIII. Клиническая картина. На первом плане — симптомы водной интоксикации. Выраженность симптомов зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. При острой гипонатриемии, когда концентрация натрия в сыворотке падает ниже 120 ммоль/л, синдром гиперсекреции АДГ проявляется сонливостью, судорогами, комой и часто заканчивается смертью. При хронической гипонатриемии, даже если концентрация натрия не достигает 125 ммоль/л, у половины больных симптомы отсутствуют, а частота смертельных исходов весьма мала. Когда концентрация натрия у таких больных снижается до 115—120 ммоль/л, возникают тошнота, рвота, головная боль и боль в животе, пропадает аппетит. Содержание воды в головном мозге при хронической гипонатриемии увеличивается не столь значительно, как при острой гипонатриемии (при снижении концентрации натрия до одного и того же уровня). Поэтому хроническая гипонатриемия характеризуется меньшей смертностью, чем острая гипонатриемия.

XIV. Лабораторная диагностика. Основные признаки синдрома: гипонатриемия, гипоосмоляльность плазмы, разведение мочи ниже максимального. Осмоляльность мочи, как правило, превышает осмоляльность плазмы. Концентрация АДГ в плазме превышает уровень, в норме соответствующий измеренной осмоляльности плазмы. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена; часто выявляется гипоурикемия.

XV. Дифференциальная диагностика. Диагноз синдрома гиперсекреции АДГ устанавливают, если у больного обнаружена гипонатриемия на фоне разведения мочи ниже максимального. Исключают гиповолемию, болезни щитовидной железы, надпочечников, печени, сердца и почек. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью и циррозом печени с асцитом, а также после введения больших объемов гипотонических растворов обычно развивается гипонатриемия разведения. Гипонатриемия наблюдается и при состояниях, сопровождающихся потерей соли, таких, как понос, болезни почек, сахарный диабет. Однако в этих случаях (за исключением болезней почек) обычно имеются признаки дегидратации и снижение экскреции натрия с мочой. Концентрация натрия в моче, как правило, не превышает 20 мэкв/л, а экскреция натрия — 1%. При синдроме гиперсекреции АДГ и почечной недостаточности уровень натрия в моче превышает 20 мэкв/л, а его экскреция выше 1% (см. табл. 7. 5). В анамнезе могут встретиться сведения о значительной потере жидкости или о приеме диуретиков. У больных с синдромом гиперсекреции АДГ ограничение жидкости до 600—800 мл/сут на протяжении 2—3 сут должно приводить к снижению веса на 1, 8—2, 7 кг, исчезновению гипонатриемии и прекращению потери натрия с мочой. В то же время при сольтеряющих формах почечной недостаточности ограничение жидкости не устраняет ни гипонатриемию, ни потерю соли с мочой.

XVI. Лечение. Цель лечения — нормализация осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации. Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии (острая или хроническая), концентрации натрия в сыворотке и состояния больного.

А. Острая гипонатриемия или обострение хронической гипонатриемии (концентрация натрия в сыворотке < 120 ммоль/л). Больного немедленно помещают в БИТ. Первоочередная задача — повысить концентрацию натрия в сыворотке до 125 ммоль/л. Потребность в натрии можно рассчитать по формуле: потребность в натрии (ммоль) = (125 – измеренная концентрация натрия в сыворотке) ´ 0, 6 ´ вес.

Гипертонический раствор NaCl (3%) рекомендуется вводить в сочетании с фуросемидом, особенно больным с гиповолемией. Фуросемид вызывает потерю соли с мочой и тем самым снижает риск резкого увеличения объема внеклеточной жидкости. После введения фуросемида осмоляльность мочи становится ниже, чем осмоляльность плазмы. Таким образом, инфузия изо- или гипертонического солевого раствора вместе с фуросемидом — надежный способ повышения уровня натрия у больных с синдромом гиперсекреции АДГ.

Быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке до уровня, превышающего 125 ммоль/л, опасно и может вызвать повреждения ЦНС (например, центральный понтинный миелинолиз). Рекомендуется повышать концентрацию натрия со скоростью 0, 5—1 ммоль/л/ч до достижения концентрации 125 ммоль/л.

Б. Бессимптомная хроническая гипонатриемия. Самый действенный способ лечения легкой хронической гипонатриемии — ограничение потребления жидкости до 800—1000 мл/сут. Если больному трудно выдерживать такой режим, можно назначить демеклоциклин или литий. Оба препарата блокируют действие АДГ на собирательные трубочки, но литий для лечения синдрома гиперсекреции АДГ применяют редко, поскольку он вызывает много побочных эффектов. Демеклоциклин безопаснее, но при его назначении необходимо обращать особое внимание на функцию печени, так как при печеночной недостаточности демеклоциклин накапливается в организме и оказывает нефротоксическое действие. Демеклоциклин назначают по 0, 6—1, 2 г/сут внутрь в несколько приемов. При такой дозе осмоляльность плазмы и концентрация натрия повышаются постепенно. Для длительного лечения синдрома гиперсекреции АДГ демеклоциклин обычно используют в тех случаях, когда ограничение жидкости и назначение NaCl не дают эффекта.

Ограничение жидкости — лучший способ лечения хронического синдрома гиперсекреции АДГ; оно позволяет нормализовать концентрацию натрия в сыворотке практически у всех больных с исходной концентрацией натрия > 120 ммоль/л. Объем потребляемой жидкости должен быть равен сумме объема выделяемой мочи и скрытых потерь жидкости. Лечат основное заболевание, обусловливающее гипонатриемию.