 |
4.Документация данных субъективного обследования
|
|
|
|
4. Документация данных субъективного обследования
Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в карте сестринского наблюдения, листе сестринского динамического наблюдения.
5. Содержание объективного метода обследования пациента
Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.
Соматоскопия - метод изучения вариаций строения тела путём рассматривания и точного описания. Соматоскопия выявляет состояние опорно-двигательного аппарата(форма позвоночника, грудной клетки, ног, суставов, состояние осанки, маскулатуры).
Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.
Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.
Физиометрические измерения
Физиометрия -определение функциональных поазателей. При изучении уровня здоровья основными показателями являются жизненная емкость легких, ЧСС, АД, PS, температуры тела, выявление отёков.
Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.
Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.
|
|
|
Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность грудной клетки.
Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем по назначению врача. Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.
Рост измеряют с помощью ростомера.
Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:
1. В состоянии покоя
2. При полном вдохе
3. При максимальном выдохе
Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.
Одномоментное взвешивание пациента с целью определения массы тела не оценивают.
Повторные взвешивания пациента должны сопровождаться записью об увеличении или уменьшении массы пациента на конкретное значение, полученное в результате сравнения двух или более результатов взвешивания.
Результаты взвешивания с целью определения избыточной/недостаточной массы тела могут быть использованы для подсчета индекса Бушара по формуле
P/L ■ 100,
где P — масса тела, кг;
L — рост, см.
Среднее значение индекса Бушара составляет 36—40; более высокие значения указывают на избыточную, а более низкие — на недостаточную массу тела.
По индексу Кетле (индекс массы тела (ИМТ) масса тела рассчитывается следующим образом:
индекс Кетле = масса кг/(рост, м)2.
По полученным результатам делают следующие выводы о значении:
| Значение индекса массы тела | Оценка веса |
| 1. Менее 18, 5 | Недостаточная масса тала |
| 2. 18, 6 – 24, 9 | Нормальная масса тела |
| 3. 25 – 29, 9 | Избыточная масса тела |
| 4. 30 – 39, 9 | Ожирение |
| 5. 40 и более | Резко выраженное ожирение |
|
|
|
Измерение суточного диуреза. Определение водного баланса
Диурез - это процесс образования и выделения мочи.
Суточный диурез - общее количество мочи, выделенное пациентом за сутки.
Дневной диурез -количество мочи, выделенной с 6. 00 до 18. 00 часов.
Ночной диурез- количество мочи, выделенной с 18. 00 до 6. 00 часов.
Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75-80% от количества выпитой жидкости – это положительный диурез, отрицательный диурез – это менее 75% от количества принятой жидкости. Что свидетельствует о нарастании отёков.
Суточный водный баланс – это соотношение между количеством введённой в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма.
Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объём парентерально вводимых растворов.
Отеки – скопление жидкости в полостях и тканях вследствие нарушения водного обмена.
Отёки бывают явные и скрытые.
1. явные отеки определяются:
а) при вертикальном положении тела отеки появляются на ногах и увеличиваются к бедру
б) у лежачих пациентов отеки появляются в области поясницы
в) при заболеваниях почек могут появляться на лице под глазами
г) при надавливании на кожу в местах отеков остается долго не исчезающая ямка
2. Скрытые отёки определяются следующим образом:
1. измерение водного баланса пациента
2. контрольное взвешивание пациента
-ежедневно
-на одних и тех же весах
-в одно и то же время (утром натощак)
-в одной и той же одежде
-при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике
Если вес нарастает, это говорит о наличии скрытых отёков
Отёки могут появиться не только в тканях, но и в полостях:
-в брюшной полости-асцит
-в грудной полости-гидроторакс
-обширные отёки всего тела-анасарка.
Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий.
Оно зависит от многих факторов:
- величины сердечного выброса
- тонуса артериальной стенки
- количества циркулирующей крови
- вязкости крови и т. д.
Различают:
а) систолическое давление
|
|
|
б) диастолическое давление
в) пульсовое давление
Систолическое АД - максимальное давление циркулирующей крови на стенки артерии во время сокращения левого желудочка сердца
Диастолическое АД - минимальное давление циркулирующей крови на артериальные стенки в фазе расслабления левого желудочка
Пульсовое давление -разница между показателями систолического и диастолического давления (оптимальное—40-50 мм ртутного столба)
Для измерения АД применяют приборы:
- тонометр
- сфигмаманометр (стрелочный)
- электронные аппараты.
Оценку результатов проводят сопоставлением полученных данных с установленными нормативами (для относительно здорового человека):
| Время суток | Нормотензия | Гипертензия |
| день | < 130/85 мм рт. ст. | > 140/90 мм рт. ст. |
| ночь | < 120/70 мм рт. cт. | > 125/75 мм рт. ст. |
Артериальный пульс – это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему.
Артериальный пульс соответствует числу сердечный сокращений (ЧСС).
Несоответствие числа сердечных сокращений и пульсовых ударов на артерии называется дефицитом пульса.
С диагностической целью пульс определяют на артериях:
1. Височной
2. Бедренной
3. Плечевой
4. Подколенной задней большеберцовой
5. Лучевой
6. Сонной
Оценка результатов проводится путем сопоставления полученных данных с установленными возрастными нормативами:
ритмичность пульса - оценивают по регулярности следующих друг за другом пульсовых волн. Если пульсовые волны следуют через равные промежутки времени, то говорят о ритмичном пульсе. Пульс аритмичный – если временные интервалы разные.
частота пульса у взрослых – 60-80 колебаний/мин.;
• Больше 80 – тахикардия
• Меньше 60 – брадикардия
Исследуя пульс, врачи также определяют и другие качества:
- Напряжение - определяется по силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса и зависит от величины АД
• Пульс напряженный – артерия сдавливается сильным надавливанием при высоком АД
|
|
|
• Пульс мягкий – артерия сдавливается легко при низком АД
• Пульс умеренный – артерия сдавливается умеренным усилием при нормальном АД
- Наполнение - определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца
• Пульс полный – если высота нормальная или увеличена
• Пульс пустой – если есть недостаточность кровообращения при кровопотери
- Величина - определяется степенью наполнения и напряжения
• Пульс большой – хорошего наполнения, достаточного напряжения
• Пульс малый – малого наполнения, достаточного напряжения
• Пульс нитевидный – пустой, напряженный едва прощупывается
- Симметричность - для определения симметричности пульс одномоментно исследуют на обеих руках
• При ассиметричном пульсе его исследуют на каждой руке отдельно.
Исследование пульса обычно осуществляется на лучевой артерии. После установления доверительных отношений с пациентом, психологической подготовки и получения согласия пациента на процедуру медсестра подготавливает необходимое оснащение, моет руки гигиеническим способом, придает пациенту удобное положение.
Обхватывает одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4 пальцы находились над лучевой артерией и прижимает артерию до четкого определения пульсации к лучевой кисти. Приводит подсчет пульсовых волн в течении 1 минуты, оценивает ритм, наполнение, напряжение пульса.
Оценивает результат, сообщает его пациенту, регистрирует данные в медицинской документации и осушает руки.
|
|
|
