 |
X. Медикаментозная терапия. А. Показания. 3. Противопоказания. 6. Эффективность лечения. 7. Осложнения и побочные эффекты
|
|
|
|
X. Медикаментозная терапия
А. Показания
1. Не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок. В таких случаях назначают пероральные сахаропонижающие средства или инсулин либо используют комбинации этих средств.
2. Тяжелые метаболические нарушения у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом с ожирением:
а. Гипергликемия (уровень глюкозы в плазме натощак ³ 7, 0 ммоль/л; после еды > 13, 8 ммоль/л).
б. Стойкая кетонемия, склонность к диабетическому кетоацидозу.
в. Гиперосмоляльность плазмы.
г. Дислипопротеидемия.
В таких случаях назначают инсулин и низкокалорийную диету. После устранения тяжелых нарушений дозу инсулина постепенно снижают.
3. Временная потребность в инсулине возникает при беременности, стрессе, травмах и хирургических вмешательствах.
Б. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови необходим как при лечении пероральными сахаропонижающими средствами, так и при лечении инсулином. Принципы самостоятельного контроля уровня глюкозы детально описаны в гл. 39, п. X. При оценке результатов следует помнить, что концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак на 10—15% ниже ее концентрации в плазме, а после приема пищи примерно равна этой концентрации.
В. Пероральные сахаропонижающие средства. В США используют преимущественно производные сульфанилмочевины, о которых и пойдет речь в этом разделе. Возможности применения других классов пероральных сахаропонижающих средств рассмотрены в гл. 43.
1. Основной механизм действия всех производных сульфанилмочевины одинаков: они связываются с АТФ-зависимыми калиевыми каналами в мембранах бета-клеток, блокируют эти каналы и тем самым стимулируют секрецию инсулина. Кроме того, производные сульфанилмочевины подавляют продукцию глюкозы и расщепление инсулина в печени и повышают чувствительность тканей к инсулину. Все производные сульфанилмочевины метаболизируются в печени и выводятся почками.
|
|
|
2. Показания. Производные сульфанилмочевины лучше всего подходят для больных с ожирением, не предрасположенных к кетонемии и диабетическому кетоацидозу, старше 50 лет, с нормальной осмоляльностью плазмы, без тяжелой гипергликемии. У таких больных эти препараты обычно снижают уровень глюкозы в крови натощак на 3, 9—4, 4 ммоль/л. Препараты назначают только после того, как все попытки нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диеты и физических нагрузок оказались безуспешными. Производные сульфанилмочевины менее эффективны у больных без ожирения и при тяжелых метаболических нарушениях. В последнем случае показан инсулин.
3. Противопоказания
а. Инсулинозависимый сахарный диабет.
б. Диабетический кетоацидоз, прекома, кома.
в. Тяжелая диабетическая нефропатия.
г. Печеночная недостаточность.
д. Лейкопения, тромбоцитопения.
е. Беременность, лактация.
ж. Аллергия к данному препарату, другим производным сульфанилмочевины, сульфаниламидам.
4. Выбор препарата. Характеристики и дозыпроизводных сульфанилмочевины приведены в табл. 41. 1. Поскольку механизм действия препаратов 1-го и 2-го поколения одинаков, выбор обычно определяется предпочтениями врача и привычкой больного. Однако надо помнить, что препараты 2-го поколения обладают намного большей активностью и меньшей гепато- и нефротоксичностью. Кроме того, препараты различаются по продолжительности действия.
5. Начальный этап лечения. Начинают с минимальной дозы препарата. При необходимости дозу увеличивают, ориентируясь на результаты измерений уровня глюкозы в крови. Если лечение не дает желаемых результатов, пробуют сменить препарат. Во время лечения производными сульфанилмочевины больной должен соблюдать диету.
|
|
|
6. Эффективность лечения
а. Примерно у 5% больных инсулинонезависимым сахарным диабетомлечение производными сульфанилмочевины с самого начала оказывается безуспешным. Если через месяц лечения максимальными дозами препарата уровень глюкозы в плазме натощак ³ 7, 0 ммоль/л, а после еды ³ 13, 9 ммоль/л, дополнительно назначают инсулин либо полностью переходят на инсулин.
б. У 15—30% больных потеря чувствительности к производным сульфанилмочевины наблюдается через 5—10 лет после начала лечения. Возможные причины: десенсибилизация калиевых каналов; скрытое аутоиммунное разрушение бета-клеток, несоблюдение режима лечения и диеты. В таких случаях производные сульфанилмочевины отменяют и переходят к инсулинотерапии.
7. Осложнения и побочные эффекты
а. Гипогликемия
1) Самые частые причины: передозировка препарата, пропуск приема пищи, тяжелая физическая нагрузка, употребление алкоголя.
2)Некоторые лекарственные средства взаимодействуют с производными сульфанилмочевины, увеличивая T1/2 либо усиливая их гипогликемизирующее действие. К таким средствам относятся салицилаты, варфарин, фенилбутазон, фенитоин, сульфаниламиды. Одновременный прием может вызвать тяжелую гипогликемию.
б. Побочные эффекты: аллергические реакции (зуд, крапивница, отек Квинке); лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия; желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, холестатическая желтуха).
|
|
|
