 |
Г. Инсулинотерапия. 1. Показания. 3. Режим инсулинотерапии. 4. Амбулаторное лечение
|
|
|
|
Г. Инсулинотерапия
1. Показания
а. Не удается нормализовать уровень глюкозы в крови с помощью диетотерапии и пероральных сахаропонижающих средств.
б. Гиперосмоляльность плазмы (даже если нет кетонемии).
в. Сильные стрессы, травмы, хирургические вмешательства.
г. Не поддающийся диетотерапии инсулинонезависимый сахарный диабет у беременной.
2. Препараты инсулина. Применяют инсулин короткого действия, препараты средней длительности действия (NPH или ленте), длительного действия (ультраленте) и комбинированные препараты (см. табл. 38. 1). Желательно использовать человеческий инсулин или, в крайнем случае, высокоочищенный свиной инсулин.
3. Режим инсулинотерапии
а. Потребность в инсулине зависит от степени ожирения, тяжести метаболических нарушений, режима питания, физической активности, сопутствующих заболеваний и стрессов. Для большинства больных суточная доза инсулина составляет 20—40 ед. У больных с выраженным ожирением и инсулинорезистентностью потребность в инсулине выше, а у худых и физически активных больных — ниже.
б. Схемы инсулинотерапии представлены в табл. 41. 2. Чаще всего назначают две инъекции инсулина средней длительности действия в сутки. Иногда один или два раза в сутки одновременно вводят инсулин короткого действия и средней длительности действия либо комбинированный препарат инсулина. Некоторым больным достаточно одной инъекции инсулина средней длительности действия перед завтраком. В ряде случаев приходится дробить дозы и комбинировать разные препараты, как указано в табл. 41. 2. Если применение комбинированных препаратов неэффективно, приходится вводить инсулин короткого действия перед каждым приемом пищи и инсулин средней длительности действия перед сном.
|
|
|
в. Носимые дозаторы обеспечивают непрерывное п/к введение инсулина и позволяют поддерживать желаемый уровень глюкозы в крови. Однако такой режим лечения сложен для больного и довольно дорог. От больноготребуется дисциплинированность, а врачу приходится чаще, чем обычно, следить за больным.
4. Амбулаторное лечение
а. Необходимое условие успешного амбулаторного лечения — регулярный самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови и периодическое измерение гликозилированного гемоглобина.
б. Самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови с помощью тест-полосок или глюкометра позволяет больному и врачу постоянно оценивать эффективность лечения. Содержание гликозилированного гемоглобина — информативный показатель среднего уровня глюкозы в крови за период от нескольких недель до нескольких месяцев. Измерение уровня глюкозы в моче менее надежно. Результаты всех определений нужно заносить в дневник, а значения концентраций глюкозы в крови и моче — на график. Эти данные помогают больному корректировать режим инсулинотерапии и предупреждать гипогликемию.
5. Подбор и коррекция режима инсулинотерапии при амбулаторном лечении. Мы рекомендуем действовать в таком порядке:
а. Сначала надо назначить инъекции инсулина средней длительности действия 1 или 2 раза в сутки; общая суточная доза 0, 3—0, 4 ед/кг, но не более 30 ед/сут. Если назначены инъекции 1 раз в сутки, их делают перед завтраком. Если назначены инъекции 2 раза в сутки, их делают перед завтраком и перед ужином (соответственно 2/3 и 1/3 общей суточной дозы). Такой режим лечения обычно не позволяет сразу нормализовать уровень глюкозы в крови, поэтому приходится корректировать дозы и схему введения инсулина.
б. Больной должен измерять уровень глюкозы в крови непосредственно перед каждым приемом пищи и перед сном (всего 5—6 раз в сутки) и заносить результаты в дневник и на график. Если нет возможности определять уровень глюкозы в крови, надо определять его в моче (во вторых порциях). Точность самостоятельных определений подтверждают периодическими лабораторными анализами крови и мочи.
|
|
|
в. Врач корректирует дозу и схему введения инсулина до тех пор, пока не будут достигнуты желаемые уровни глюкозы. После этого частоту измерений уровня глюкозы в крови уменьшают до 3—4 раз в сутки, а затем до 1—2 раз в неделю.
г. Режим инсулинотерапии можно изменять не чаще чем 1 раз в 3 сут. Коррекцию продолжают, пока не добьются желаемого уровня глюкозы в крови натощак. Увеличение дозы инсулина средней длительности действия на 5 ед каждые 3 сут обычно переносится без всяких осложнений. Если увеличение дозы инсулина средней длительности действия не дает эффекта, дополнительно назначают инсулин короткого действия (перед едой).
д. Чтобы понизить уровень глюкозы в крови натощак (перед завтраком), нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед ужином или перед сном. Чтобы понизить уровень глюкозы в крови в дневные часы и после еды, нужно увеличить дозу инсулина средней длительности действия, которую больной получает перед завтраком, либо увеличить дозы инсулина короткого действия, которые больной получает перед приемами пищи.
е. При рассветной гипергликемии (см. гл. 39, п. XV. Г) и нормальном уровне глюкозы в крови в дневные и вечерние часы вторую инъекцию инсулина средней длительности действия делают не перед ужином, а перед сном.
ж. Когда достигнут желаемый уровень глюкозы в крови натощак, стараются нормализовать уровень глюкозы и в остальное время суток. Для этого добавляют небольшие дозы инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Эти дозы корректируют так, чтобы уровень глюкозы в крови после еды был ниже 11, 1 ммоль/л. Дозы инсулина короткого действия зависят от веса и физической активности больного. Вот одна из методик коррекции: на каждые 2, 8 ммоль/л сверх 11, 1 ммоль/л добавляют 1—2 ед инсулина короткого действия. Нельзя увеличивать дозы больше чем на 10% по отношению к тем, которые вводили перед соответствующим приемом пищи накануне. Если инсулин короткого действия вводят перед обедом, то максимум его действия может совпасть с максимумом действия инсулина средней длительности действия, введенного перед завтраком. Возникает опасность гипогликемии. Поэтому через 2—3 ч после обеда требуется дополнительный прием пищи.
|
|
|
з. Пример использования такой методики: если уровень глюкозы в крови натощак составляет 6, 7—9, 7 ммоль/л, больной добавляет 1—2 ед инсулина короткого действия к дозе, вводимой перед завтраком. Если же концентрация глюкозы в крови натощак составляет 9, 7—12, 5 ммоль/л, надо добавить 4 ед. Если гипергликемию натощак не удается устранить или если возникают приступы гипогликемии, больной должен обратиться к врачу.
и. Каждые 4—6 нед измеряют уровень гликозилированного гемоглобина.
|
|
|
