IX. Профилактика осложнений беременности

IX. Профилактика осложнений беременности

А. Профилактика пороков развития

1. При сахарном диабете у беременных риск пороков развития у новорожденных составляет 6—12%, тогда как при неосложненных беременностях он не превышает 3%. За последние годы перинатальная смертность от болезни гиалиновых мембран значительно снизилась, и потому пороки развития вышли на первое место среди причин перинатальной смертности при беременностях, осложненных сахарным диабетом. Наиболее часто встречающиеся пороки развития перечислены в табл. 42. 4.

2. Эпидемиологические исследования показали, что риск пороков развития существенно возрастает, если на ранних стадиях беременности повышено содержание гликозилированного гемоглобина A. Следовательно, риск пороков развития прямо пропорционален степени гипергликемии. Любые мероприятия, направленные на предупреждение пороков развития, должны проводиться на самых ранних сроках беременности (начиная с 5—8 нед после последней менструации). Практически это означает, что уровень глюкозы в крови должен быть нормализован до зачатия (желаемый уровень глюкозы в крови натощак < 7, 8 ммоль/л). В табл. 42. 5 представлены результаты нескольких исследований, убедительно подтверждающие это правило.

3. Всех женщин детородного возраста, больных инсулинозависимым или инсулинонезависимым сахарным диабетом, нужно предупредить о возможных осложнениях беременности и рекомендовать подходящие способы контрацепции.

4. На 16—18-й неделе беременности определяют альфа-фетопротеин в сыворотке матери; на 20-й неделе проводят УЗИ плода для выявления дефектов нервной трубки и других анатомических дефектов; на 22-й неделе проводят ЭхоКГ плода (по крайней мере, в тех случаях, когда на ранних сроках беременности был повышен уровень гликозилированного гемоглобина A).

5. УЗИ полезно не только для выявления анатомических аномалий. Оно позволяет точно установить срок беременности и оценивать рост плода (путем повторных УЗИ с интервалом 6—10 нед).

Б. Профилактика макросомии. Гипергликемия натощак (уровень глюкозы в крови > 7, 2 ммоль/л) приводит к макросомии. Механизм: гипергликемия у плода ® гиперинсулинемия у плода ® ускоренный рост и отложение жира. Предотвращение гипергликемии у матери на протяжении всей беременности снижает риск макросомии. Макросомия может быть обусловлена и другими причинами, например избыточной калорийностью диеты или избыточной продукцией СТГ и факторов роста у плода.

В. Если у беременной имеются макро- или микроангиопатические осложнения сахарного диабета, может наблюдаться внутриутробная задержка развития. Она объясняется недостаточной перфузией фетоплацентарной системы. Внутриутробная задержка развития диагностируется с помощью УЗИ. При этом нередко выявляется маловодие.

X. Перинатальный период

А. С 26-й недели беременности внимательно наблюдают за плодом, чтобы снизить риск мертворождения.

Б. Плановая госпитализация обычно производится на 32—34-й неделе (по показаниям — раньше). До госпитализации беременная должна регистрировать движения плода в дневнике. В стационаре периодически измеряют ЧСС плода (нестрессовая проба или проба с окситоцином), определяют мышечный тонус и двигательную активность плода и объем околоплодных вод с помощью УЗИ. При высоком риске перинатальных осложнений (не поддающаяся лечению гипергликемия у беременной после 36-й недели; тяжелые сосудистые нарушения) такие исследования проводят ежедневно. Если уровень глюкозы в крови беременной находится в желаемых пределах, исследования проводят 1 раз в неделю.

В. Если нет осложнений, надо стараться, чтобы роды произошли на 38-й неделе или позже; это снижает заболеваемость новорожденных, связанную с преждевременными родами. Если на протяжении III триместра сохранялась значительная гипергликемия, то незадолго до родов нужно оценить зрелость легких плода. Для этого определяют отношение лецитин/сфингомиелин или содержание фосфатидилглицерина в околоплодных водах. Если отношение лецитин/сфингомиелин > 3, 5 или если выявляется фосфатидилглицерин, то риск болезни гиалиновых мембран у новорожденного невелик.

Г. Способ родоразрешения выбирают, исходя в первую очередь из акушерских показаний. Если клинические признаки и данные УЗИ свидетельствуют о крупных размерах плода (> 4200 г), показано кесарево сечение. В других случаях проводят родовозбуждение под непрерывным контролем ЧСС. Во время родов уровень глюкозы в крови должен быть в пределах 4, 4—5, 6 ммоль/л. Чтобы поддерживать этот уровень глюкозы, проводят в/в инфузию 5% глюкозы и инсулина короткого действия. Скорость инфузии глюкозы — 7, 5—10 г/ч; скорость инфузии инсулина — 0, 5—2 ед/ч (см. табл. 42. 6). Надо помнить, что во время родов чувствительность к инсулину резко повышается. Поэтому в раннем послеродовом периоде нельзя вводить большие дозы инсулина. Причины повышения чувствительности к инсулину не выяснены.

Д. Если количество молока достаточное, то лучше вскармливать ребенка грудью. Внезапное прекращение грудного вскармливания может временно повысить чувствительность к инсулину.

XI. Контрацепция. Большинство женщин, больных сахарным диабетом, используют барьерные методы контрацепции. Исследования последних лет показали, что внутриматочные и пероральные контрацептивы не менее эффективны и безопасны для больных сахарным диабетом. Установлено, что низкодозовые пероральные контрацептивы не оказывают вредного влияния на обмен углеводов и липидов, по крайней мере, у некурящих женщин моложе 35 лет.