 |
III. Хирургическое лечение. А. Показания. Е. Другие способы лечения. 3. Показания к назначению 131I. 4. Показания к лучевой терапии
|
|
|
|
III. Хирургическое лечение
А. Показания
1. Растущий узел.
2. Облучение головы и шеи или лучевая терапия болезней щитовидной железы в анамнезе.
3. Очень плотный узел.
4. Злокачественное или подозрительное новообразование при цитологическом исследовании.
Минимальный объем операции — резекция доли, в которой находится подозрительный узел (гемитиреоэктомия), и перешейка.
Б. Множественные узлы. Назначают супрессивную терапию левотироксином, 200 мкг/сут внутрь в течение 3—6 мес. Проводят аспирационную биопсию (иглой 23 G) всех подозрительных участков и узлов в пределах многоузлового зоба с последующим цитологическим исследованием. Через 3—6 мес лечения левотироксином размеры доброкачественных узлов должны уменьшиться на 50% и более. Уменьшение узлов происходит примерно у половины больных. В таких случаях супрессивную терапию продолжают. Если размеры узла не уменьшаются, проводят повторную биопсию; если узел увеличился — его удаляют. Надежный метод оценки размеров узла — УЗИ с частотой излучения 10 МГц. Кроме того, об уменьшении узла можно судить по снижению уровня тиреоглобулина в сыворотке.
В. Одиночный узел. Если цитологическое исследование свидетельствует о доброкачественности узла, внутрь назначают левотироксин, 150—200 мкг/сут. Если при сцинтиграфии выявлен теплый или горячий узел, также назначают левотироксин. Если при цитологическом исследовании выявлено злокачественное или подозрительное новообразование, необходима операция.
Г. Больные, ранее получавшие лучевую терапию. Из-за высокого риска рака щитовидной железы (примерно 40%) показано удаление любого пальпируемого узла. Проводят тиреоэктомию, субтотальную резекцию щитовидной железы либо гемитиреоэктомию с резекцией перешейка и последующей супрессивной терапией левотироксином.
|
|
|
Д. Объем операции. Вопрос об объеме операции при подозрительных узлах щитовидной железы до сих пор остается спорным. При любом подозрительном новообразовании (за исключением мелких узлов, локализованных в перешейке) нужна как минимум гемитиреоэктомия с резекцией перешейка. Лишь при локализации узла в перешейке можно ограничиться экономной резекцией с последующей биопсией. При дифференцированном раке щитовидной железы, особенно если размеры опухоли превышают 1, 5 см, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоэктомия надежнее, однако частота осложнений после таких вмешательств выше, чем после гемитиреоэктомии. Тиреоэктомия оправдана только при медуллярном раке. Кроме того, к ней прибегают при дифференцированном раке щитовидной железы, если риск осложнений (гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва) оценивается менее чем в 2%. Преимущества тиреоэктомии:
1. Удаление всех опухолевых клеток.
2. Возможность применения изотопов йода для уничтожения метастазов.
3. Меньшая частота рецидивов.
4. Не нужна супрессивная терапия левотироксином.
5. Исключена возможность трансформации дифференцированного рака в недифференцированный.
Если папиллярный или папиллярно-фолликулярный рак не выходит за пределы доли щитовидной железы, можно ограничиться гемитиреоэктомией с резекцией перешейка; эта операция дает хорошие отдаленные результаты. При наличии пальпируемых лимфоузлов показано футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.
Е. Другие способы лечения
1. После операции всем больным с дифференцированным раком щитовидной железы внутрь назначают тиреоидные гормоны в дозах, достаточных для подавления секреции ТТГ: левотироксин, 150—250 мкг/сут, либо лиотиронин, 75—100 мкг/сут.
|
|
|
2. Для выявления остаточной опухолевой ткани и метастазов после операции применяют обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для разрушения метастазов и оставшейся ткани щитовидной железы используют 131I.
3. Показания к назначению 131I
а. Дифференцированный рак щитовидной железы, если размер опухоли превышает 2 см.
б. Множественные опухоли.
в. Опухоль простирается до границы резекции.
г. Инвазивный рост опухоли.
д. Метастазы в регионарные лимфоузлы или отдаленные метастазы.
4. Показания к лучевой терапии
а. Инвазивный рост опухоли или метастазирующий рак щитовидной железы, клетки которого не поглощают 131I.
б. Отдаленные метастазы.
в. Недифференцированный рак щитовидной железы.
г. Неоперабельный медуллярный рак.
5. Химиотерапию применяют при неоперабельных опухолях, рецидивах и при недифференцированном раке щитовидной железы. Наилучшие результаты дает доксорубицин. Химиотерапию обычно сочетают с лучевой терапией.
Ж. Последующее наблюдение
1. Обследования проводят 1—2 раза в год. Обращают внимание на боль в костях, кашель, головную боль. Тщательно пальпируют шею в поисках объемных образований и увеличенных лимфоузлов.
2. Через 3 мес после тиреоэктомии больным, у которых размеры опухоли превышали 2 см, проводят обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для того чтобы повысить уровень ТТГ в сыворотке, за 6 нед до исследования отменяют левотироксин и переводят больного на лиотиронин; через 4 нед отменяют лиотиронин; еще через 2 нед проводят обзорную сцинтиграфию. Возможны и другие схемы подготовки к исследованию (см. гл. 30, п. III. Г. 1). Если поглощение йода отсутствует и нет других признаков рецидива, необходимость в повторных исследованиях отпадает.
3. Чтобы выяснить, получает ли больной достаточное количество тиреоидных гормонов, определяют уровень ТТГ в сыворотке.
4. Самый надежный маркер рецидивов и метастазов рака щитовидной железы — уровень тиреоглобулина в сыворотке. Если он возрастает, показана повторная обзорная сцинтиграфия. При медуллярном раке определяют базальный уровень кальцитонина в сыворотке и проводят пробы со стимуляцией пентагастрином или кальцием; кроме того, определяют раково-эмбриональный антиген.
|
|
|
5. Больным раком щитовидной железы показана ежегодная рентгенография грудной клетки для выявления метастазов в легких. Обзорная сцинтиграфия ненадежна, поскольку только 60% легочных метастазов поглощают йод.
З. Прогноз. При дифференцированном раке (папиллярном, папиллярно-фолликулярном, фолликулярном) прогноз благоприятный. Выделяют четыре стадии развития таких опухолей (классификация ДеГрута):
1. Стадия 1: опухоль не выходит за пределы щитовидной железы.
2. Стадия 2: поражены щитовидная железа и регионарные лимфоузлы.
3. Стадия 3: опухоль прорастает в окружающие ткани.
4. Стадия 4: отдаленные метастазы.
Прогноз зависит от стадии заболевания и от возраста больного (менее благоприятный у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет). При дифференцированном раке выживаемость в течение 15 лет составляет 80%. При медуллярном раке щитовидной железы прогноз значительно хуже; выживаемость в течение 5 лет составляет 50%. При недифференцированном раке щитовидной железы прогноз крайне неблагоприятный.
|
|
|
