 |
VII. Тиреотоксический криз. VIII. Тяжелый экзофтальм. Б. Лечение. Другие заболевания щитовидной железы. Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия
|
|
|
|
VII. Тиреотоксический криз
А. Это лавинообразное нарастание проявлений тиреотоксикоза из-за резкого повышения уровня T3 и T4. Симптомы: высокая лихорадка, тахикардия, рвота, понос, психомоторное возбуждение, размашистый тремор, сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Провоцирующие факторы: инфекции, хирургические вмешательства, травмы.
Б. Лечение:
1. Устранение причины криза.
2. Пропранолол: под контролем ЭКГ в/в струйно медленно вводят 1—2 мг, затем переходят к инфузии со скоростью 50—100 мкг/мин (общая доза 2—10 мг). Улучшение обычно наступает через 10 мин; эффект сохраняется 3—4 ч.
3. Йодид натрия, 1—2 г в/в каждые 8 ч, блокирует высвобождение тиреоидных гормонов.
4. Пропилтиоурацил, по 300 мг внутрь каждые 6 ч. Препарат подавляет превращение T4 в T3 в периферических тканях, а также синтез тиреоидных гормонов.
5. Ингаляция кислорода, инфузионная терапия, транквилизаторы, охлаждающие процедуры и парацетамол (аспирин противопоказан), глюкокортикоиды (гидрокортизон, 300 мг/сут в/в).
VIII. Тяжелый экзофтальм
А. Уточняют диагноз: выясняют, действительно ли экзофтальм обусловлен диффузным токсическим зобом.
Б. Лечение
1. Назначают антитиреоидные средства для нормализации уровней T3 и T4.
2. Оценивают степень смещения глазных яблок и отека конъюнктивы, проверяют остроту зрения.
3. Приподнимают изголовье кровати, назначают глазные капли с гипромеллозой, защищают глаза от света и пыли (темные очки или повязка).
4. Назначают глюкокортикоиды (преднизон, 60 мг/сут внутрь, не дольше 6 нед).
5. Другие методы лечения: облучение глазниц, латеральная блефарорафия, хирургическая декомпрессия глазницы.
|
|
|
IX. Тиреотоксикоз у беременных. Лечение всегда начинают с антитиреоидных средств. После достижения эутиреоза либо продолжают медикаментозное лечение, используя минимальные дозы препаратов, либо прибегают к субтотальной резекции щитовидной железы. Операцию проводят во II триместре беременности. Хирургическое вмешательство рекомендуется тем больным, которые не соблюдают предписаний врача; при резистентности к антитиреоидным средствам (для достижения эутиреоза требуются слишком большие дозы препаратов); при побочных реакциях на препараты. Лечение 131I противопоказано.
Другие заболевания щитовидной железы
X. Тиреоидит (см. также гл. 29). Различают острый (бактериальный) тиреоидит, подострый (гранулематозный или лимфоцитарный) тиреоидит и хронический (лимфоцитарный или фиброзный) тиреоидит.
А. Острый тиреоидит сопровождается лихорадкой, болью и отеком железы. Диагноз устанавливают с помощью аспирационной биопсии. Лечение — дренирование щитовидной железы и антибиотики.
Б. Подострые тиреоидиты протекают бессимптомно либо сопровождаются болью, отеком железы, слабостью и общим недомоганием. Часто развивается преходящий тиреотоксикоз. Характерны повышение СОЭ, уровней гамма-глобулинов и тиреоидных гормонов в сыворотке, снижение или отсутствие поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Заболевание проходит самопроизвольно и не требует хирургического вмешательства. Для лечения используют аспирин, иногда глюкокортикоиды.
В. Хронический лимфоцитарный тиреоидит проявляется зобом, а у 25% больных — гипотиреозом. Иногда в щитовидной железе пальпируется одиночный узел. Жалобы на удушье, дисфагию и боль редки. Характерен высокий титр антитиреоидных антител. Хирургическое вмешательство показано при выраженных местных симптомах, появлении подозрительного одиночного узла (риск рака щитовидной железы) и при быстром увеличении размеров железы (риск лимфосаркомы).
|
|
|
Г. Редкая форма хронического тиреоидита — хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя). Заболевание нередко имитирует недифференцированный рак щитовидной железы, поскольку железа приобретает плотную, «деревянистую» консистенцию, а процесс распространяется на прилежащие мышцы.
XI. Пороки развития щитовидной железы. При нарушениях эмбрионального развития щитовидной железы возможно образование зоба корня языка (эктопической щитовидной железы) и щитовидно-язычной кисты (срединной кисты шеи), которые могут быть расположены в любом месте по ходу щитовидно-язычного протока, начиная от слепого отверстия языка. Щитовидно-язычную кисту нередко приходится удалять — по косметическим соображениям, при инфицировании или для постановки гистологического диагноза. В 1% случаев при гистологическом исследовании выявляют папиллярный или плоскоклеточный рак. Зоб корня языка бывает трудно гистологически отличить от метастазов рака щитовидной железы. Зоб корня языка и щитовидно-язычная киста всегда располагаются по средней линии шеи, тогда как метастазы рака в лимфоузлы располагаются латерально.
Гиперпаратиреоз и гиперкальциемия
XII. Общие сведения. Распространенность гиперпаратиреоза составляет примерно 1: 700; это самая частая причина гиперкальциемии. Остальные причины гиперкальциемии перечислены в табл. 47. 1. У госпитализированных больных среди причин гиперкальциемии на первом месте стоят злокачественные новообразования; более чем у 80% больных обнаруживают крупную первичную опухоль либо метастазы в кости. Диагноз гиперпаратиреоза устанавливают по увеличению концентраций кальция и ПТГ в сыворотке либо путем исключения других причин гиперкальциемии.
XIII. Клиническая картина. Проявления гиперпаратиреоза неспецифичны и разнообразны. Многие больные подолгу лечатся от почечной колики, остеодистрофии, желудочно-кишечных нарушений, депрессии, мышечной слабости. Типичны жалобы на полидипсию, полиурию, никтурию, запоры, нарастающую утомляемость, боли в мышцах и костях. Гиперпаратиреозу часто сопутствуют артериальная гипертония, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, язвенная болезнь, панкреатит. Изредка заболевание носит семейный характер. В этом случае гиперпаратиреоз является одним из проявлений МЭН типа I (опухоли паращитовидных желез, островков поджелудочной железы и гипофиза) или МЭН типа IIa (медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома и опухоли паращитовидных желез). У больных МЭН, как правило, отмечается гиперплазия всех четырех паращитовидных желез, тогда как у больных с приобретенным гиперпаратиреозом (85% всех случаев гиперпаратиреоза) поражена лишь одна железа (аденома).
|
|
|
|
|
|
