 |
Г. Объем операции. Вторичный гиперпаратиреоз. А. Медикаментозная профилактика гиперпаратиреоза при ХПН. Б. Показания к хирургическому вмешательству
|
|
|
|
Г. Объем операции
1. Большинство хирургов прибегают к ревизии всех четырех паращитовидных желез.
а. Если находят одиночную аденому, что имеет место у 85% больных первичным гиперпаратиреозом, удаляют пораженную железу и исследуют остальные. Допустима биопсия одной или нескольких оставшихся паращитовидных желез и даже удаление одной здоровой железы.
б. При гиперплазии всех желез (12% случаев) удаляют три железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наименьшей по размеру и наиболее доступной железы, оставляя примерно 50 мг ткани (вес нормальной железы). У таких больных размеры желез могут быть самыми различными.
в. Если поражены не все, а несколько желез (4% случаев), пораженные железы удаляют, а остальные подвергают биопсии и маркируют.
г. При МЭН типа I и при гиперплазии всех паращитовидных желез вследствие первичного или вторичного гиперпаратиреоза некоторые эндокринологи удаляют все железы и проводят немедленную аутотрансплантацию ткани одной из желез. Мы прибегаем к такой операции только при хроническом тяжелом гиперпаратиреозе, а также у грудных детей с врожденным гиперпаратиреозом.
д. Беременных оперируют во II триместре беременности.
е. Если опухоль прорастает в окружающие ткани, следует заподозрить рак паращитовидных желез. Пораженную железу удаляют вместе с окружающими тканями, включая долю щитовидной железы. Рак паращитовидных желез нужно исключить у каждого больного с тяжелой гиперкальциемией и пальпируемой паращитовидной железой.
2. Осложнения паратиреоэктомии включают кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва, гипокальциемию, инфекции и, изредка — гипомагниемию. Они возникают менее чем у 2% больных. У больных, страдавших до операции тяжелой гиперкальциемией с выраженной остеопенией, может развиться синдром голодных костей — тяжелая гипокальциемия, вызванная быстрым поглощением кальция остеобластами.
|
|
|
3. Результаты паратиреоэктомии. В 75% случаев операция позволяет полностью или частично избавиться от артралгии, боли в костях, почечных колик, утомляемости, мышечной слабости, язвенной болезни. Нормализуются уровни кальция, фосфата и ПТГ в сыворотке, активность щелочной фосфатазы в сыворотке; снижается уровень нефрогенного цАМФ; прекращается субпериостальная резорбция костной ткани, уменьшается остеопороз, снижается экскреция кальция с мочой.
Вторичный гиперпаратиреоз
XVI. Общие сведения. Чаще всего вторичный гиперпаратиреоз развивается при ХПН, но может возникнуть при гипокальциемии любой этиологии, например при нарушении всасывания кальция в кишечнике.
А. Медикаментозная профилактика гиперпаратиреоза при ХПН
1. Назначают диету с низким содержанием фосфора и прием антацидов, связывающих фосфаты в кишечнике (карбонат кальция или гидроксид алюминия).
2. Назначают препараты кальция внутрь; если проводят диализ, повышают концентрацию кальция в диализате до 3, 5 мэкв/л.
3. Кальцитриол, по 0, 25—1 мкг внутрь 2 раза в сутки.
Б. Показания к хирургическому вмешательству
1. Произведение кальций ´ фосфат (произведение сывороточных концентраций кальция и фосфата, выраженных в мг%) > 70.
2. Прогрессирующая почечная остеодистрофия с болями в костях.
3. Мучительный зуд.
4. Обызвествление мягких тканей.
5. Концентрация кальция в сыворотке > 2, 75 ммоль/л на фоне резко повышенного уровня ПТГ1—84.
6. Кальцифилаксия.
XVII. Хирургическое лечение
А. Накануне операции проводят гемодиализ для коррекции водно-электролитных нарушений и снижения уровня калия.
|
|
|
Б. Объем операции. Удаляют три паращитовидные железы и проводят субтотальную резекцию четвертой, наиболее доступной железы, оставляя 50—60 мг ткани. Почти у 15% таких больных имеется пятая, эктопическая паращитовидная железа, расположенная в тимусе, который также следует удалить. Гистологическое подтверждение диагноза (выявление гиперплазии) обязательно. Менее предпочтительный способ — удаление всех желез с аутотрансплантацией части ткани. 15 кусочков одной железы, каждый размером 1 мм, помещают в мышечные карманы, формируемые на предплечье.
В. После операции у больных нередко развиваются гипокальциемия и тетания — из-за малого остатка паратиреоидной ткани и кальциевого голодания костей, которое ведет к активному поглощению кальция остеобластами. Назначают внутрь кальцитриол, по 0, 25—1 мкг 2 раза в сутки, а также препараты кальция.
Г. Осложнения: кровотечение, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва, инфекции и гиперкалиемия (вплоть до остановки дыхания). Все осложнения, за исключением гипокальциемии, встречаются редко.
Д. Прогноз после успешной операции благоприятный. Исчезают боли в костях и зуд, состояние больного улучшается. Нужно поддерживать положительный баланс кальция с помощью витамина D, иначе гиперпаратиреоз может рецидивировать. У некоторых больных с вторичным гиперпаратиреозом возникают боли в костях и развивается остеомаляция; причиной обычно служит отложение в костях алюминия. Уровень ПТГ у таких больных повышен в значительно меньшей степени, чем при фиброзно-кистозном остите.
|
|
|
