 |
II. Оценка секреции СТГ и АКТГ
|
|
|
|
II. Оценка секреции СТГ и АКТГ
А. Гипогликемическая проба с инсулином
1. Принцип. Инсулин вызывает быстрое снижение уровня глюкозы в крови. Нейроны гипоталамуса реагируют на гипогликемию и выбрасывают в воротную систему гипофиза соматолиберин и кортиколиберин. Соматолиберин стимулирует секрецию контринсулярного гормона — СТГ. Кортиколиберин вызывает быстрый выброс АКТГ, который усиливает секрецию другого контринсулярного гормона — кортизола — в коре надпочечников. Таким образом, с помощью гипогликемической пробы можно оценить секрецию СТГ, секреторный резерв АКТГ и состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в целом.
2. Методика
а. Пробу проводят только в стационаре, в утренние часы. В течение 8—12 ч перед пробой не дают ни есть, ни пить.
б. Устанавливают инфузионную систему; наготове надо иметь тест-полоски или глюкометр для определения глюкозы в крови, а также 50% раствор глюкозы.
в. Берут кровь для определения базальных уровней СТГ, кортизола и глюкозы.
г. Вводят инсулин короткого действия, 0, 1 ед/кг в/в струйно. При сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся инсулинорезистентностью (ожирение, инсулинонезависимый сахарный диабет, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалия), дозу инсулина увеличивают до 0, 15—0, 2 ед/кг. Если есть подозрение на гипопитуитаризм, дозу уменьшают до 0, 05 ед/кг.
д. Берут кровь через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после введения инсулина.
3. Оценка результатов
а. Чтобы произошел выброс СТГ, уровень глюкозы должен упасть как минимум в 2 раза (до 2, 2 ммоль/л и ниже). Уровень СТГ обычно достигает максимума через 40—90 мин после введения инсулина.
б. Концентрация СТГ ³ 10 нг/мл в любой пробе: дефицит СТГ исключен.
|
|
|
в. Максимальная концентрация СТГ < 5 нг/мл: дефицит СТГ вероятен.
г. Максимальная концентрация СТГ в пределах 5—9, 9 нг/мл: спорный результат.
д. Для правильной оценки секреции АКТГ и кортизола достаточно, чтобы уровень глюкозы был ниже 3, 3 ммоль/л.
е. Функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы считается нормальной, если концентрация кортизола в любой пробе в 2 раза превышает базальную, прирост концентрации кортизола превышает 8 мкг% либо максимальная концентрация кортизола превышает 18 мкг%.
ж. Недостаточный прирост либо пониженные максимальные уровни кортизола заставляют заподозрить первичную или вторичную надпочечниковую недостаточность.
з. Гипогликемическая проба с инсулином особенно информативна при оценке состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у больных, получавших глюкокортикоидную терапию.
4. Меры предосторожности. После введения инсулина непрерывно наблюдают за обследуемым. При появлении симптомов тяжелой гипогликемии (помрачение сознания, судороги) пробу немедленно прерывают в/в введением глюкозы. Симптомы легкой гипогликемии (возбуждение, потливость, тахикардия) не являются показанием к прерыванию пробы.
Б. Гипогликемическая проба с аргинином и инсулином
1. Принцип. Эта проба сходна с предыдущей, но перед инфузией инсулина вводят аргинин. Аргинин подавляет секрецию соматостатина, поэтому стимулирующий эффект инсулина усиливается.
2. Методика
а. Пробу проводят как описано выше (см. приложение А, п. II. А. 2), но начинают с инфузии аргинина.
б. Вводят аргинина гидрохлорид в/в, 0, 5 г/кг (но не более 30 г) в течение 30 мин.
в. Через 30 мин после окончания инфузии аргинина вводят инсулин короткого действия, 0, 1 ед/кг в/в струйно.
г. Кровь для определения уровней СТГ, кортизола и глюкозы берут до введения аргинина и через 15, 30, 45, 60, 75, 90, 120 и 150 мин после введения аргинина.
|
|
|
3. Оценка результатов — см. приложение А, п. II. А. 3. Некоторые эндокринологи считают, что проба с аргинином и инсулином позволяет установить окончательный диагноз дефицита СТГ без каких-либо дополнительных исследований.
4. Меры предосторожности — см. приложение А, п. II. А. 4.
III. Оценка секреции ТТГ: проба с тиролиберином
А. Принцип. Тиролиберин стимулирует выброс ТТГ из тиреотропных клеток аденогипофиза, поэтому в норме после введения тиролиберина уровень ТТГ повышается. Пробу с тиролиберином применяют для оценки секреторного резерва ТТГ и степени подавления секреции ТТГ (при тиреотоксикозе), а также для выявления гипопитуитаризма.
Б. Методика
1. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер; берут кровь для определения базального уровня ТТГ.
2. Вводят протирелин (синтетический аналог тиролиберина) в/в струйно в дозе 400—500 мкг.
3. Через 30 и 60 мин после введения протирелина берут кровь.
4. Определяют концентрацию ТТГ в сыворотке.
В. Оценка результатов
1. В норме у взрослых прирост концентрации ТТГ ³ 5 мЕ/л (у мужчин старше 40 лет ³ 2 мЕ/л). Концентрация ТТГ достигает максимума через 20—40 мин после введения протирелина и превышает 15 мЕ/л у мужчин и 25 мЕ/л у женщин.
2. При первичном гипотиреозе секреторная реакция аденогипофиза на тиролиберин не нарушена и пропорциональна базальной концентрации ТТГ: чем выше базальный уровень ТТГ, тем выше уровень ТТГ после стимуляции тиролиберином. Поэтому при клинических признаках гипотиреоза и высоком базальном уровне ТТГпробу не проводят. Усиленная реакция на тиролиберин подтверждает диагноз легкого или умеренного гипотиреоза в тех случаях, когда базальная концентрация ТТГ близка к верхней границе нормы или слегка повышена.
3. При вторичном гипотиреозе, обусловленном гипопитуитаризмом или изолированным дефицитом ТТГ, секреторная реакция на тиролиберин отсутствует или сильно снижена. Если прирост концентрации ТТГ нормальный, но концентрация ТТГ достигает максимума не через 30 мин, а через 60 мин и позже, можно заподозрить вторичный гипотиреоз гипоталамической природы.
|
|
|
4. При автономной гиперфункции щитовидной железы секреторная реакция на тиролиберин отсутствует или сильно снижена. Этот признак не патогномоничен для тиреотоксикоза и наблюдается как при умеренной гиперфункции щитовидной железы, так и при эутиреоидном диффузном токсическом зобе, эутиреоидном многоузловом зобе и аденомах щитовидной железы.
5. Реакция на тиролиберин снижена или запаздывает на фоне супрессивной терапии левотироксином. Поэтому проба с тиролиберином может быть использована для оценки эффективности медикаментозного лечения рака щитовидной железы.
6. Реакция на тиролиберин снижена или отсутствует после лечения тиреотоксикоза антитиреоидными средствами.
7. Как правило, у больных первичным гипотиреозом в течение нескольких недель после отмены заместительной терапии тиреоидными гормонами реакция на тиролиберин снижена или отсутствует.
8. Реакция на тиролиберин снижена у больных с депрессией, ХПН, вторичным гипогонадизмом, а также после приема глюкокортикоидов, леводофы, пероральных контрацептивов, аспирина и ципрогептадина.
9. В последнее время пробу с тиролиберином применяют редко, поскольку появились высокочувствительные методы определения ТТГ.
Г. Побочные эффекты. Во время пробы могут возникнуть тошнота, жар, приливы, легкая головная боль и позывы на мочеиспускание; иногда значительно повышается АД.
|
|
|
