 |
Учебный пример № 2. Шмаков В.М. Сходства и различия супервизии и личной терапии. ЮТО ОППЛ, АНО "Институт здоровья"
|
|
|
|
Учебный пример № 2
Психотерапевт, работающий с больными алкоголизмом в стационаре, сделал следующий запрос на супервизии: «Я разочаровался в гештальт-терапии». Супервизор попросил рассказать о каком-нибудь последнем случае, где использовалась гештальт-терапия. Он описал пациентку 25 лет, неоднократно проходившей лечение, как традиционными методами психотерапии, так и «кодированием». Его сеансы посещала нерегулярно, требовала руководства и поощрения. Сведения о семье были собраны в полном объеме. Супервизор попросил молодого коллегу построить скульптуру семьи. Он выбрал на роли пациентки, матери и отца из участников в групповой супервизии и представил ее следующим образом. Родители и дочь сели на стулья на одной линии, мать придерживала рукой дочь за плечо. Далее супервизор задал вопрос: «Может ли при такой ситуации выполняться принципы гештальт-терапии: актуальность, ответственность, осознавание? ». Ответом послужило осознание супервизируемого, что он не строил гипотез по поводу происхождения алкоголизма у своей пациентки, вследствие чего недоучел созависимость матери и «проигнорировал» подключение системного подхода в работе с этой пациенткой.
Шмаков В. М. Сходства и различия супервизии и личной терапии
ЮТО ОППЛ, АНО " Институт здоровья"
О терминологии и трудностях
«Настоящий терапевт – это тот, кто наряду с владением техниками достиг метавзгляда на терапию и психологию. Тот же, кто ещё не достиг обобщенного, мировоззренческого понимания, пока не может называться настоящим терапевтом…Терапевт сам по себе тонкий, сложный, очень чувствительный и ранимый инструмент терапии. Самое важное и дорогое, что есть в терапии. Дорогое, как в переносном так и в прямом смысле. И важно обращаться с самим собой, как с бесценным ресурсом» (Макаров В. В., 2006).
|
|
|
Супервизия (от supervidere — обозревать сверху) — это не только один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии, но и один из методов ментальной экологии психотерапевта. Эта работа профилактирует, предупреждает профессиональное и эмоциональное " выгорание" специалиста.
И это особый вид психологической работы. Сам термин супервизия, как - «надзор», «наставничество» предполагает параллельный трансформационный процесс. Собственно у супервизии, прежде всего, есть две основные задачи: повышение личной эффективности специалиста в оказании помощи и рост его профессиональных навыков.
Как отмечают многие исследователи, именно проблемы отношений и личностные проблемы, влияющие на терапию, обусловливают больше критических инцидентов, ведущих к изменению терапевтической эффективности, чем какие-либо иные факторы. И способность специалиста обращаться за поддержкой и принимать помощь - одно из важнейших профессиональных качеств. А миф о том, что психолог это человек, который уже решил все свои проблемы и поэтому может консультировать других - всего лишь миф.
Когда обучающиеся получают профессиональное образование и начинают практику им обязательно предписывается прохождение супервизии. Но, предписанная обязательность супервизии не означает готовность специалиста к супервизии. И уязвимость супервизируемого терапевта скорее всего определяется изначально присутствующим страхом оценивания со стороны более опытного профессионала, возможной ограниченностью профессионального опыта, сомнениями по поводу своей компетентности в работе с теми или иными клиентами, неадекватным, чрезмерно тревожным отношением к возможным терапевтическим ошибкам и их последствиям. А страх оказаться профессионально неэффективным в силу своих личностных особенностей, получить негативную оценку своей работы от авторитетных профессионалов многими специалистами переживается болезненней, чем личностное несовершенство, наличие нерешенных личностных проблем. Это может вызывать затруднение в обращении за супервизией. И, возможно, проблема, прежде всего в том, что для многих специалистов супервизия воспринимается именно в первую очередь, действительно как личная психотерапия. А в некоторых случаях - и как «клинический разбор».
|
|
|
О сходстве и отличиях супервизии и психотерапии
Супервизия и психотерапия отличаются целями и задачами.
Супервизия— это прежде всего, профессиональное психологическое взаимодействие, в ходе которого терапевт может описать и проанализировать свою работу в условиях конфиденциальности. И основная её цель — помочь ему наилучшим образом ответить на потребности клиента. Чтобы у начинающего терапевта не возникало сложностей, супервизор должен знать его работу, сильные и слабые стороны, уровень межличностных взаимодействий, индивидуальный стиль работы, области его гибкости, ригидности, уровень зрелости, набор навыков. Участие в супервизии позволяет консультанту поделиться своими чувствами, выявить и обозначить затруднения, возникшие в работе с клиентом, получить обратную связь, проанализировать причины своих затруднений, намечать стратегию и пути дальнейшей работы с клиентом. Таким образом, в процессе супервизии консультант развивает и совершенствует своё профессиональное мастерство, а основной мишенью - является конкретный случай работы с клиентом.
Психотерапия - система психологического воздействия на психику, а через неё - на весь организм с целью лечения или профилактики заболеваний и состояний дезадаптации, развития здоровья или достижения других целей (Макаров В. В., 2006). Но психотерапия также решает проблемы связанные не только с нарушенными функциями человеческого организма, но и с различными проблемными ситуациями - межличностные отношения, профессиональные проблемы, экзистенциальные проблемы, так называемые проблемы " личностного роста".
|
|
|
Внешне супервизия отражает в первую очередь «ремесленный аспект» работы консультанта. Опытный «эксперт по межличностным отношениям» помогает начинающему психотерапевту системно видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Сложности, возникающие в процессе профессиональной деятельности, только стимулируют внутренний конфликт психотерапевта и механизмы его психологической защиты и совладания.
Однако лукавить не будем. По мнению Гесса (1980), если бы супервизоры обладали четкой моделью проведения супервизии, их интервенции в терапевтическом духе на супервизии имели бы меньше шансов оказаться неуместными. Бернс и Холлоуэй (1989) проверили эту идею и нашли в литературе квалифицированное подтверждение эффективности " консультирования" в супервизировании. Подобные интервенции считаются эффективными тогда, когда они непосредственно связаны с рассматриваемым случаем или с проблемами, непосредственно влияющими на профессиональное развитие терапевта.
Исходя из этого супервизия, наряду с обучением, включает элемент психологического развития специалистов. А развитие предполагает личностную трансформацию, которой способствует «взгляд», предлагаемый обучаемому и позволяющий ему вновь увидеть процесс, в который он вовлечен. Но это не навязанный ему взгляд супервизора. «Клиническая мудрость — это не то, что можно иметь; это состояние, к которому можно стремиться. Это то, чего мы, в конечном счете, хотим для своих супервизируемых, и то, в чем нуждаемся сами как клиницисты и супервизоры» (Э Уильямс, 1995). Это достигается с помощью супервизорских ролей, супервизорского фокуса, визуальных и активных техник. Эти методы позволяют так представить терапевтическую систему (терапевт-клиент), что она может быть воспринята вся одновременно.
|
|
|
И супервизия - это прежде всего терапия терапии, а не терапевта, это " лечение" процесса лечения а не процесс лечения терапевта. В этом главное отличие супервизии от личной психотерапии. Супервизия может помочь обозначить личные проблемы консультанта, которые являются причиной его затруднений в работе с клиентом, но работа с этими проблемами должна быть отнесена к другому пространству» (Соловейчик М. Я, 2002). Если супервизируемый имеет проблемы мешающие обучению или работе, то такие блокады или контрпереносные явления - это как раз и есть «зерно для мельницы супервизора» (Abroms, G. M., 1977).
Супервидение находится за пределами личных предпочтений или отрицаний, приятий или неприятий супервизора и супервизируемого. И многие супервизируемые определяют «ценность» супервизии в способности супервизора " работать состоянием", в способности одновременно " обнулять" основания для положительных и отрицательных переносов, являющихся причиной сомнения и тревожности самого психотерапевта. И в способности делиться своим пониманием происходящего в терапии, своими предположительными действиями в тех или иных терапевтических ситуациях, своими эмоциональными состояниями, чувственными ощущениями в ходе самого процесса супервизии, интерпретациями и даже некоторой конфронтацией.
Супервизор может выступать в роли консультанта, эксперта супервизируемому. Но, становясь ему терапевтом и действуя вне контекста его взаимоотношений с пациентом, супервизор вмешивается в личную жизнь своего подопечного и превышает свои полномочия. Если внутренние конфликты начинающего терапевта таковы, что с ними нельзя справиться в процессе обучения и, они не ориентированны на инсайты в супервизии, «…то он должен быть отослан на личную терапию, желательно к тому терапевту, кто не участвует в процессе его обучения. Таким образом, «супервизия и терапия – параллельные процессы» (Abroms, G. M. 1977). Цель супервизии — превратить молодого специалиста в опытного психотерапевта, а не в опытного клиента. Если начинающий психотерапевт нуждается в психотерапии, то ее следует проводить другому профессионалу, а не супервизору.
Супервизия и психотерапия являются параллельными категориями, связанными между собой в единую систему. Эта связь обеспечивается благодаря психодинамическому пространству созданному в супервизионной сессии и формированию положительного переноса, частью которого является бессознательная идентификация и подражание. И хотя супервизия может оказывать лечебное воздействие, а супервизор может быть великолепным психотерапевтом, она не является психотерапией. Если супервизор использует супервизию как вариант психотерапии, то он становится психотерапевтом, а супервизируемый — клиентом. И тогда при смешении этих двух функций возникает проблема двойственных отношений, которая может серьезно нивелировать все ценности самого процесса супервизии. А при наличии достаточно преобладающего психотерапевтического компонента - даже активно включать защитные механизмы супервизируемого.
|
|
|
Об особенностях процесса супервизии
«Параллелизм» супервизии и терапии обусловлен спецификой супервизии – параллельно - последововательным, синхронизированным психодинамическим процессом в контексте взаимоотношений психотерапевт-клиент. И каждому моменту времени процесса супервизии, соответствует характерологически-определенное, индивидуально-личностное психологическое состояние супервизора и супервизируемого. Созданное алгоритмом супервизии психодинамическое пространство способствует реализации переносных и контрпереносных импульсов, являющихся триггерами различных психических состояний супервизора и супервизируемого. Особый феномен супервизионной сессии достигается в соблюдении именно такой параллельности процесса и «ожидании» эффектов обусловленных структурой супервизии.
В случае «прояснения» у супервизируемого, или «отреагировании, завершения эмоциональных процессов», (например, в вариантах супервизии с использованием активных техник, гештальт или системно-феноменологической, драматической, ролевой компоненты супервизии) можно говорить о явной психотерапевтической составляющей процесса. Коммуникация в супервизии сама предполагает психологическую интервенцию. Однако, последняя должна в первую очередь, служить целям супервизии, а не психотерапии.
Супервизор должен осознавать «где он и где супервизируемый находятся сейчас, и чувствовать границы своей ответственности в каждый момент супервизии. И тогда мы различаем, что есть и терапия самой терапии и терапия терапевта в контексте его взаимоотношений с клиентом. В таком случае легко разрешается супервизорское затруднение: «вылечить» процесс лечения, «вылечив» консультанта (и тогда стать психотерапевтом супервизируемому) или помочь ему самому осознать проблемы мешающие оказать эффективную помощь клиенту, используя только стимулирующие и помогающие роли фасилитатора, консультанта и эксперта.
Многие условия, оговоренные в супервизионном контракте при групповой и индивидуальной работе: намерения, роли, границы, способы работы, уровни супервизии, использование времени, приоритеты, не только формирут супервизионные отношения, но и способствуют соблюдению границ супервизии и психотерапии. И именно заявленные уровни, компетентность ведущего в процессе супервизии осторожно-бережно регулируют глубину воздействий в процессе супервизии и помогают избежать фундаментальных ошибок взаимодействия: ошибок в подходе, в анализе и интерпретации. Очень важно, чтобы супервизор почувствовал уровень запроса. Если начинающего терапевта больше беспокоят вопросы типа: «Смогу ли я..? », «Следует ли мне…? «Как лучше…? », то у специалиста имеющего больший профессиональный опыт и уверенность уже возможен запрос: «Что происходит со мной в процессе консультирования…? », «Как влияет это на качество терапии? », «Какая степень самораскрытия необходима в процессе супервизии? ».
Глубинный уровень супервизионной сессии определяется самой её спецификой, её структурой, которая собственно соответствует структуре терапевтической (консультативной) сессии. «Как и в консультативной сессии, при супервизии необходимо соблюдать структуру сессии (от установления контакта до заземления), использовать навыки консультирования и соблюдать принципы обратной связи. Таким образом, супервизорская сессия имеет определенный формат и именно в этом её специфика, именно этим определяется её отличие, например, от дружеской беседы коллег на профессиональные темы…» (Соловейчик М. Я., 2001).
Контракт, конфиденциальность, взаимоуважение, информативность, конкретность, наблюдение, концентрация внимания на поведении, а не на личности (что человек делает, а не каким по нашему мнению он является), описательность и отсутствие утверждений и оценок, использование в речи глаголов действия, а не прилагательных, которые предполагают характеристику качеств, и обеспечивают качество такой глубинной работы. И минимизируют психотерапевтические интервенции.
Акцентирование внимание только на деталях заявленного случая, «ремесле» терапии, не способствовует полному осознаванию личных «препятствий» для профессиональной реализации консультанта, и в свою очередь - максимально эффективной супервизии. Излишне идентифицируясь, придерживаясь разговоров исключительно о клиентах и случае, супервизоры бывают даже не в состоянии разобраться, почему знания, суждения и интуиция их супервизируемого оказываются неэффективными. Они замкнуты в роли дидактического учителя, причем даже внутри этой роли действуют ригидно, к великому огорчению и фрустрации их обучаемых. Чем глубже уровень супервизии, тем глубиннее работа с self супервизируемого, тем лучше достигается основная цель самой супервизии: и терапия процесса терапии и помощь терапевту в развитии его профессиональной идентичности в контексте индивидуально-личностных изменений.
Терапия внутри супервизии приводит к некоторому размыванию границ и может ухудшить ситуацию в системе «терапевт — клиент». Если супервизируемый испытывает тревогу относительно своего функционирования как терапевта, то работа на эту тему, ориентированная на инсайт, может усугубить его беспокойство. Тем не менее, иногда помощь супервизируемым в их терапевтической работе (связанная с их личными чувствами на сессиях) необходима и уместна. Это может быть помощь в понимании собственных стереотипов, способов концептуализации, “неразрешенных проблем”, которые могут влиять на ход сессий; в осознании того, что препятствует и что способствует осуществлению терапевтических интервенций с конкретным клиентом и как поддержать в себе интерес к экспериментированию, то есть отход от стереотипов. Некоторые попытки «вызволить» обучаемого из его тупика могут включать в себя процессы, внешне напоминающие терапию; в подобных беседах существенны их длительность и интенции, на которых они основаны.
Если эти процессы принимают систематический характер, супервизор рискует превратиться в терапевта, а его супервизируемый — в клиента. «Цель супервизии — сделать начинающих терапевтов опытными терапевтами, а не опытными клиентами. Прохождение терапии — не способ научиться проводить ее». Можно еще добавить: «А тем более — прохождение терапии в супервизии» (Mead, E. (1990).
Где разделяющая грань между супервизией и терапией?
Когда именно супервизия превращается в терапию? Это насущная проблема. Супервизоры, работающие с фасилитаторской, консультативной позиции, нередко задаются вопросами: где разделяющая грань между супервизией и терапией? Какая степень личностной работы законна в супервизии? Эмпирическое правило при вовлечении личностных проблем следующее: обсуждение личностного материала терапевта на супервизорской сессии всегда должно быть связано с профессиональными проблемами и должно завершаться исследованием того, где в своей профессиональной практике супервизируемый видит основания применить то, что он сейчас увидел и понял. Личностный материал должен появляться на супервизорской сессии только в том случае, если он непосредственно влияет на профессиональную работу терапевта с клиентами либо на супервизорские отношения или же, напротив, испытывает их влияние.
Опытный супервизор должен чётко различать, «поле» супервизии, границы и контекст личной терапии. Например, в шестифокусном подходе Э. Уильямса прослеживается нарастание уровня осознавания личностных проблем супервизируемого влияющих на качество супервизии вместе с последовательным переходом из терапевтической системы (терапевт-клиент) в супервизионную (супервизор-супервизируемый). И здесь есть одна особенность: в процессе супервизии часто наблюдается тенденция участников процесса подстраиваться друг к другу путем переноса характера отношений с «терапевтической системы» в «супервизорскую систему», и наоборот.
По мнению P. Hawkins и R. Shohet (1989), в процессе супервизии супервизируемый терапевт может «воспроизводить» своего клиента и превращать супервизора в своего терапевта, а в работе с клиентом он «воспроизводит» характер отношений с супервизором, обращаясь с клиентом таким образом, как супервизор обращался с ним во время супервизии. Очень важна чувствительность супервизора к происходящему в отношениях «здесь и сейчас» с тем, чтобы вовремя обратить внимание терапевта на этот момент.
«Фокусировка на состоянии супервизируемого полезна, потому что при супервидении терапевт в определенном смысле «репрезентирует» терапевтическую систему - взаимодействие терапевта и клиента. Супервизируемый как бы «несет в себе» клиента, и его состояние является сообщением о том, что происходит в терапии. Второе преимущество этой фокусировки связано с процессом развития самого супервизируемого — с его постепенным прогрессом… в понимании связей своих личностных проблем с проблемами клиентов. Здесь подразумеваются связи не в виде изоморфизмов или «параллельных процессов», … а более глубинные факторы, такие, как страх, потеря, горе и тревога» (Уильямс Э., 2001).
Параллельная, лично-терапевтическая составляющая в супервизионном процессе скорее направлена на поиск «камней преткновения», чем на работу с ними. И поэтому её нельзя рассматривать именно как собственно психотерапию. Эти " камни преткновения" есть у каждого кто действительно жив и чувствует. Задачи супервизии " тронуть" эти камни, отметить, обозначить, даже может быть переместить их так, чтобы расчистить путь к ясности - что с этим делать. Что с этим делать, когда и как это может влиять на профессиональную идентификацию, личную эффективность – решает сам супервизируемый.
И ещё: сколь бы компетентными ни были рекомендации супервизора, они полезны лишь в том случае, когда обучаемый в состоянии воспринять их, «унести их с собой». Но иногда он не может этого сделать в силу индивидуально-личностных причин. Он не в состоянии отдать себе отчет в определенной информации о себе, о других или об отношениях, которая позволила бы ему продвинуться вперед. Супервизорская рекомендация может не соответствовать его «картине мира», образованной взаимосвязанными впечатлениями, внутренним субъективным опытом, ожиданиями и эмоциями, которые могут ограничивать его в способности «слышать» своих супервизоров или клиентов. Это ещё один повод для «проработки» специалистом внутриличностных проблем отдельно от супервизии, именно в процессе отдельной личной психотерапии.
Литература:
1. Abroms, G. M. (1977)/ Supervision as metatherapy// F. D Kaslov (Ed. )
2. Макаров В. В. Всемирная психотерапия [Текст] / В. В. Макаров; -М.: ОППЛ, 2006. - с. 10. -. -ISBN 5-94973-007-0.
3. Макаров В. В. Сценарии персонального будущего [Текст] / В. В. Макаров, Г. А. Макарова; -М.: Академический проект, 2008. с. 208. -ISBN 978-5-8291-1089-5.
4. Психотерапия [Текст]: ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал / ООО " Гениус-Медиа". -М.: 2010, №10(94), с. 52. -ISSN 2074-0166.
5. Соловейчик М. Я., Супервизия // в Сб.: Мастерство психологического консультирования, под ред. Бадхен А. А. и Родиной А. М., СПб, «Европейский Дом», 2002, с. 11.
6. Williams A. (1995) Visual and Active Supervision: Role, Focus, Techniques. N. Y.: W. W. Norton and Company. (Уильямс Э. Вы– супервизор... Шестифокусная модель, роли и техники в супервизии. М.: «Класс», 2001. )
7. Mead, E. (1990). Effective supervision: A task-oriented model for the mental health professions. New York: Brunner/Mazel.
8. Hawkins P., Shohet R. (1989)Supervision in the Helping Professions. Milton Keynes, U. K.: Open University Press. (Ховкинс П., Шохет Р. Супервизия: индивидуальный, групповой и организационный подходы. С. - Петербург: «Речь», 2002. )
|
|
|
