 |
Влияние супервизии на подготовку специалистов по позитивной
|
|
|
|
Психотерапии, Кириллов И. О. , ООО «Планета Фитнес»
Введение
Супервизия – один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии. В ней опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999), помогает начинающему психотерапевту «систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение». В основе затруднений в применении теоретических знаний на практике лежит внутренний конфликт психотерапевта, основанный на особенностях развития его эмоциональной зрелости (базовый конфликт) и проявленный в ситуации актуальным конфликтом (некомпетентность в терапевтической ситуации). Поэтому супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития (коррекция внутреннего конфликта, связанного с затруднениями в профессиональной
деятельности) специалистов, основанный на принципах и методике преподаваемого метода. Разделительная граница между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии решаемых задач (анализ трудного случая, т. е. проблемы пациента, и коррекция подходов к его лечению – коррекция внутреннего конфликта психотерапевта), объектов взаимодействия (психотерапевт/пациент – супервизор/психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи – личностная интеграция психотерапевта).
Хотя супервизия и психотерапия являются параллельными категориями, они связаны между собой в единую систему формированием в обоих случаях положительного переноса (Dewald P. A., 1987), частью которого является бессознательная идентификация и подражание (Fleming J., Benedek T. F., 1983). Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится «активной моделью» взаимодействия, которое психотерапевт позже строит с пациентом, чтобы помочь ему установить аутентичные и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром. Основным содержанием моделирования является концепция позитивного образа человека: изначально доброго, обладающего потенциалом развития всех способностей. Усвоение этой концепции детерминирует изменения образа себя (Vogler P., 1972) через коррекцию 4 факторов, определяющих эмоциональную зрелость (вера в свои способности – «Я»; способность реагировать не на форму, а на содержание поведения партнёра (пациента) – «Ты»; открытость для различных мнений, приятие других социальных групп (транскультурный подход) – «Мы»; осознанность цели и смысла собственных действий и их результатов – «Пра-Мы»). Вследствие этого устанавливается динамический баланс модели реакций на конфликт и характера (актуальных способностей). В результате снижается уровень тревожности, открываются пути разрешения конфликтов и представляющих их симптомов.
|
|
|
В позитивной психотерапии супервизия определяется как «структурированный и детерминируемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001). Ожидаемым результатом супервизии является: 1) разрешение актуального конфликта терапевтической ситуации (психотерапевт/внутренний конфликт пациента) и эффективность терапии; 2) развитие факторов эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные терапевтические отношения с пациентом.
Материалы и методы
Для оценки действенности супервизии проведено исследование (1999 – 2002 г. г. ) среди активно практикующих психотерапевтов, прошедших супервизию во время обучения методу позитивной психотерапии (N=30), и их пациентов (N=60). В качестве контрольной группы обследованы 30 пациентов, лечённых психотерапевтами, не проходившими супервизию. Супервизия проводилась в группе и индивидуально. Терапия проводилась только индивидуально. Методика проведения супервизии, основанная на базовых постулатах и техниках позитивной психотерапии, была синтезирована с использованием имеющихся исследований (Бёсманн У., 2001; Braeuer H. G., 1997; Remmers А., 1997) и собственного опыта.
|
|
|
Случаи из практики представлялись в соответствии с «Перечнем вопросов к материалу, предоставляемому на супервизию» (Бёсманн У., 2001).
Как и сам метод, супервизия в позитивной психотерапии предполагает прохождение пяти последовательных этапов (Peseschkian N., 1988; Braeuer H. G., 1997):
1. Наблюдение: психотерапевт рассказывает о случае психотерапии, получает поддержку и возможность за счёт обратной связи увидеть ситуацию (в том числе и дисбаланс модели реакций на конфликт («тело», «достижения», «контакты», «фантазии/будущее»)) со стороны.
2. Инвентаризация: определяется дисбаланс развития каких актуальных способностей составляет содержание затруднений психотерапевта, выясняется базовый конфликт - источник сопутствующего аффекта (дифференциальный анализ). Такому же анализу подвергается и проблема пациента.
3. Ситуативное поощрение проявленных качеств закрепляет у супервизируемого уверенность в его способности справиться с ситуацией с помощью нового взгляда на неё, осознанного использования актуальных способностей и альтернативного опыта поведения в подобных ситуациях, предоставленного в обратной связи супервизором и участниками группы.
4. Вербализация: супервизор и группа формулируют содержание актуального базового и внутреннего конфликтов. Психотерапевт исследует содержание и источник контрпереноса и защитных реакций, помешавших успешному применению теории на практике, рассматривая их как основание для новых терапевтических гипотез и расширения клинической тактики.
5. Расширение целей: на этой стадии расширяется представление супервизируемого о спектре альтернативных рабочих гипотез, возможных стратегиях и техниках терапии, поддерживается решимость психотерапевта продолжить работу, наметив ближайшие действия.
|
|
|
Для измерения эффективности (субъективный опыт изменений, снижение уровня тревожности, регресс симптомов) использовался Билефельдский вопросник клиентского опыта (Hoger D., 1993). Факторы, обеспечивающие эффективность, оценивались по Висбаденскому опроснику позитивной психотерапии и семейной терапии (WIPPF) (Peseschkian N., Deidenbach H., 1988) – баланс актуальных способностей, модель реакции на конфликт, оценка базовой ситуации; WIPPF mod – отношения с психотерапевтом, модель для подражания, изменение 4-х факторов эмоциональной зрелости и по Билефельдскому вопроснику клиентского опыта (Hoger D., 1993) – отношения с психотерапевтом.
Степень разрешения актуального конфликта терапевтической ситуации оценивалась данными об опыте изменений и снижении уровня тревоги у психотерапевтов и сравнении эффективности психотерапии в основной и контрольной группах пациентов.
Разрешение внутреннего конфликта психотерапевтов оценивалось данными, полученными в их группе, об эффективности и динамике в супервизии.
Средний возраст психотерапевтов, обратившихся за супервизией составил 36+1, 64 года. Большая часть из них (66, 7%) имели базовое медицинское образование и работали врачами-психотерапевтами. Клинических психологов было – 33, 3%. Средний стаж занятия психотерапией составил в группе 4, 9+0, 63 (в т. ч. позитивной психотерапией – 3, 9+0, 39) года, при средней длительности профессионального образования 6, 0+0, 75 года. 86, 7 % опрошенных считали позитивную психотерапию основным методом в своей практике. Средняя продолжительность супервизии в группе составила 10, 7+2, 09 часа. 40% психотерапевтов мотивировали своё обращение за супервизией стремлением повысить профессиональное мастерство, 17% – необходимостью получения сертификата, 43% - обеими причинами. По социальному статусу пациенты в основной (60 человек) и контрольной (30 человек) группах были весьма похожи. Так, средний возраст в основной группе – 37, 9+1, 48 лет, а в контрольной – 37 + 1, 52 лет. В основной группе было 57% женщин и 43% мужчин, а в контрольной – 53% и 47%, соответственно. В обеих группах преобладали пациенты с высшим образованием (основная – 83%, контрольная – 77%). Среди причин обращения к психотерапевту (первый диагноз по ICD-10) были (первая цифра – основная, вторая – контрольная группа): F 3. – Аффективные расстройства настроения (18, 3%; 23, 3%); F 4. – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (48, 3%; 46, 7%); F 51. – расстройства сна неорганической этиологии (5%; 6, 7%); F 98. 5 – заикание (3, 3%; 0%); Z 56. 6 – другое физическое и психическое напряжение в работе (синдром «эмоционального сгорания») (8%; 10%); Z 60. 0 – проблемы, связанные с адаптацией к изменению образа жизни (10%; 6, 7%); Z 63. 0 – проблемы, связанные с взаимопониманием супругов или партнёров (7%; 6, 7%). Все пациенты в обеих группах лечились с помощью метода позитивной психотерапии. Пациентов основной группы лечили психотерапевты, прошедшие или проходящие супервизию, в то время как с пациентами контрольной группы работали психотерапевты, не прошедшие супервизии.
|
|
|
Осуждение результатов исследования
Результаты опроса показали, что в группе психотерапевтов перед началом супервизии имелись следующие особенности личности:
1) переоценка одних и игнорирование других актуальных способностей и рассеивание оценок в широком диапазоне градаций;
2) ограничение отреагирования внутреннего конфликта через области «контакты», «фантазия/будущее», ведущее к его углублению и/или к нарушениям, связанным с «перегрузкой» доступных способов реагирования;
3) травматичные воспоминания о базовой ситуации (низкая оценка всех 4-х формирующих факторов базовой модели для подражания).
Таким образом, актуальные сложности, возникающие в процессе профессиональной работы психотерапевта, являются репрезентацией его внутреннего конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей). Эти нарушения основаны на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и провоцируются актуальным конфликтом (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт). Это актуализирует сомнения в собственной компетентности, что проявляется симптомами тревожности в супервизии: чувство опасности, неуверенность, беспокойство, закрытость, физическое напряжение.
Характер развития актуальных способностей, факторов эмоциональной зрелости и оценки базовой ситуации, выявленных у пациентов, был сходным с таковыми у психотерапевтов. Различия касались дисбаланса модели реакции и заключались в том, что отклонения способов реагирования в группах пациентов распределялись более равномерно, чем среди психотерапевтов. У пациентов эти изменения приводят к конфликтам, психическим и соматическим расстройствам.
|
|
|
Согласно данным WIPPF mod и Белефельдского вопросника, психотерапевты, прошедшие курс супервизии, отмечали значительные положительные изменения в ходе супервизии отношений с супервизором (шкала 1 WIPPF mod, шкала 1 Белефельдского вопросника) и того, в какой степени отношения в супервизии были примером для супервизированного (шкала 2 WIPPF mod), что создавало условия для комфортного самочувствия и высокой степени самораскрытия (шкала 2 Белефельдского вопросника).
Формирование доверительных и безопасных отношений, способствующих более полному самоисследованию и самораскрытию, в большинстве случаев происходило уже после первой сессии супервизии, и далее стабилизировалось и развивалось.
Критериями эффективности первого аспекта супервизии (коррекция внутреннего конфликта психотерапевта) служат:
1. рост показателей оценки супервизированными психотерапевтами эмоциональной зрелости с максимальной коррекцией в областях: «Я» – самооценка, что соответствует тезису R. Fox (1989) и S. S. Rubin (1989) о том, что в процессе супервизии психотерапевт должен «осознать свои границы и возможности» и, таким образом, обрести ясность профессиональной роли и свою идентичность с ней; «Ты» – способность к сотрудничеству и пониманию содержания симптомов и поведения, видению их позитивной интенции и построению пятиступенчатой терапевтической коммуникации с пациентом (Braeuer H. G., 1997), что является, по сути, основной педагогической задачей супервизии в позитивной психотерапии развивающей полноценное сочетание «аффективной чувствительности, когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования» (Karasu S., 1986); переоценка и установление относительного баланса первичных и вторичных способностей;
3. уменьшение дисбаланса между отдельными областями реакции на конфликт.
4. умеренное (после первой сессии) и значительное (к окончанию курса) изменение отношения к своей профессиональной проблеме и прогресса в её разрешении (3 шкалы Белефельдского вопросника: опыт изменений, общая оценка и общая шкала).
5. значительное снижение факторов, характеризующих тревожность (шкала 4 – безопасность и уверенность; шкала 5 – ощущение успокоения; шкала 6 – физическое расслабление) психотерапевтов в ситуации супервизии уже после первой сессии с последующим снижением во время последующих сессий.
Так, благодаря коррекция базового конфликта психотерапевтов, их поведение в терапевтической ситуации становилось более осознанным (Harris A., Ragen T., 1993), они получали возможность адекватного отреагирования и вербализации контрпереноса, расширяя, арсенал своего терапевтического поведения (Braeuer H. G., 1997). Об этом свидетельствуют данные об эффективности второго аспекта супервизии (обогащение теоретических знаний и практических навыков их применения), полученные при сравнении группы пациентов, лечёных супервизированными психотерапевтами, с контрольной группой пациентов, лечённых психотерапевтами, не прошедшими супервизию.
Психотерапевты, прошедшие супервизию:
а) более успешно (р< 0, 05) устанавливают доверительные отношения с пациентами и формируют у них положительный перенос в более сжатые сроки. Согласно 1-ым шкалам WIPPF mod и Белефельдского вопросника, изменения отношений с психотерапевтом характеризовались пациентами основной группы как «значительно положительные», а контрольной – «умеренно положительные», в Белефельдском вопроснике – лишь к концу терапии эта оценка достигала нижней границы «значительно положительных» значений.
б) Согласно полученным результатам, психотерапевты, прошедшие супервизию, уже после первой сессии добивались такого уровня доверия пациентов (2-я шкала WIPPF) и их готовности использовать терапевтические отношения в качестве модели для самопомощи (2- я шкала Белефельдского вопросника), которое психотерапевты контрольной группы (не прошедшие супервизию) получали лишь к концу курса психотерапии. б) достоверно значительно успешнее, чем их коллеги, не прошедшие супервизии корректируют факторы эмоциональной зрелости пациентов.
в) добивались достоверно более значимый положительной оценки пациентами основной группы (по сравнению с контрольной) опыта изменений в ходе терапии (3 шкалы Белефельдского вопросника и 1 шкала WIPPF mod), и достоверно более значимого уже после первой сессии ослабления в основной группе симптомов тревожности (ощущение безопасности и уверенности, успокоения и физического расслабления). В контрольной группе, удавалось добиться сопоставимых результатов только к концу психотерапии.
В основной группе пациентов была выявлена достоверно более значительная коррекция реакций через «тело» и «достижения». Однако, в этой группе до психотерапии наблюдался больший дисбаланс именно этих областей по сравнению с контрольной группой. Поэтому целесообразнее рассматривать эту разницу в контексте наблюдаемой в обеих группах внутригрупповой гармонизации соотношений между способами отреагирования конфликта.
Во всех исследованных группах под влиянием супервизии/психотерапии методом позитивной психотерапии происходило достоверное перемещение основной массы частот значений оценок первичных и вторичных способностей в зону оптимума. Это сопровождалось сужением диапазона распределения частот. Модальные градации также перемещались в зону оптимума. Амплитуда моды возрастала. Величина средних значений также перемещалась из зоны умеренных отклонений в зону оптимума, уменьшалась ошибка средних значений.
Не наблюдалось накопления частот распределения оценок первичных и вторичных актуальных способностей в правой части зоны оптимума (12 баллов). Вместо этого, выявлено уменьшение частотности данной градации. По-видимому, это связано с тем, что нарушение способностей проявляется в форме не только недостаточного развития, но и сверх актуализации способностей (например, чрезмерная пунктуальность, навязчивая чистоплотность и т. д. ). Соответственно, позитивные изменения могут выражаться сдвигом в сторону как увеличения, так уменьшения величины признаков.
Наблюдалась существенная разница в степени коррекции актуальных способностей в основной и контрольной группах пациентов, однако разность количественного состава групп не позволяет утверждать достоверность выявленных различий. Кроме того, анализ усложняется тем, что изменения актуальных способностей весьма индивидуальны, что делает группы и изменения в них слишком разнородными. Ещё одно возможное объяснение отсутствия достоверного влияния супервизии на способность психотерапевтов модулировать изменение актуальных способностей состоит в том, что, эти факторы относятся к более поверхностному уровню организации личности и в большей степени модулируются за счёт технических возможностей самого метода, чем с помощью личностной зрелости психотерапевта и качества терапевтических отношений.
Список литературы
1. Бёсманн У. Супервизия// Позитум. – 2001. - №1 – С. 56-60.
2. Всемирная организация здравоохранения. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) – Женева, Москва: Медицина, 1998. – 302 с.
3. Braeuer H. G. Therapeutic Models in Positive Psychotherapy// First World Conference of Positive Psychotherapy: St. Petersburg, May 1997 – Wiesbaden, Germany, 1997. – P. 178-185.
4. Critchley, S. The ethics of deconstruction: Derrida & Levinas. - Oxford, England: Blackwell. - 1992.
5. Dewald, P. A. Learning Process in Psychoanalytic Supervision: Complexities and Challenges. Madison, Conn.: International Universities Press. - 1987.
6. Fleming, J., & Benedek, T. F. Psychoanalytic supervision: A Method of Clinical Training. (Classics in psychoanalysis; monograph no. 1. Reprint). - New York: International Universities. - 1983.
7. Harris, A., and Ragen, T. Mutual Supervision, Countertransference and Self-Analysis: Critical Inquiries, Personal Visions, edited by J. W. Barron. - Hillsdale, N. J.: Analytic Press, 1993. – p. 118.
8. Hoger, D. Entwicklung und Ueberpruefung des Bielefelder Klientenerfahrungsbogens (BIKEB). Unveroeffentlichter Forschungsbericht. Universitaet Bielefeld, 1993.
9. Langs, R. Reactions of supervisees (and supervisors) to new levels of psychoanalytic discovery and meaning// Contemporary Psychoanalysis. - 1989. - № 25(1) – P. 76-97.
10. McCormick B., Ed. D. Communication: The Social Matrix of Supervision of Psychotherapy (1994): Dissertation / Teachers College Columbia University. – Columbia, 1999. – p. 183.
11. Peseschkian, N. Positive Psychotherapy/ Theory and Practice of New Method. - Berlin – Heidelberg - New-York - London – Paris – Tokyo: Springer-Verlag, 1987. – p. 443.
12. Peseschkian, N., Deidenbach, H. Wiesbadener Inventar zur Positiven Psychtherapie und Familientherapie (WIPPF). - Berlin Heidelberg New-York: Springer-Verlag, 1988.
13. Peseschkian, N. Positive Family Therapy. The Family as Therapist. – English edition/ New Delhi: Sterling Paperbacks, 1996. – p. 337.
14. Remmers A. Five Capacities of the Psychotherapist// The First World Conference of Positive Psychotherapy: St. Petersburg, 15-19 May 1997 – Wiesbaden, Germany, 1997. – P. 211-214.
|
|
|
