Основные проблемы использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами

Анализ современной литературы позволяет констатировать наличие ряда проблем, связанных с использованием арт-терапии с целью лечения и реабилитации психиатрических пациентов. Одна из них — это противоречивость данных о влиянии художественного творчества на психическое состояние душевнобольных.

Первые попытки использования исцеляющего потенциала художественного творчества в лечении психических заболеваний были связаны с поддержкой тех пациентов, которые проявляли к этому склонность, и выражалась в создании под­ходящих условий для их творчества (Ас1а!шоп, 1962; СЬатрегпоуупе, 1963; Вах, 1948,1953; №11, 1945,1951; Ке1стап, 1950,1954). Пионеры арт-терапии - А. Хилл, Э. Адамсон, Ф. Рейтман, К. Деке, И. Чампернон и др. стремились не вторгаться в процесс художественного творчества своих пациентов, чтобы не препятствовать проявлению его исцеляющих свойств. Подобного подхода придерживались и те, для кого творчество душевнобольных представляло интерес прежде всего с худо­жественной точки зрения и ассоциировалось с представлениями о так называемом «брутальном искусстве» или «искусстве аутсайдеров» (Ж. Дебюффе, М. Тевоз, МакГрегор и др.). Названные авторы по-разному объясняли целесообразность такого подхода; одни — тем, что спонтанное творчество в максимальной степени способствует проявлению механизма психической саморегуляции (Чампернон), другие — тем, что лишь такое творчество может быть связано с созданием «непри­глаженного» образа, свободного от социальных влияний или моды в искусстве (Де­бюффе, Тевоз, МакГрегор). Очевидно, однако, что и в том и в другом случае авто­ры находились под влиянием маловерифицированных теоретических представ­лений или руководствовались собственными эстетическими предпочтениями. Многие из них придерживались «романтических» взглядов на природу и механиз­мы спонтанной творческой деятельности, связывая ее с проявлением архаическо­го, дикого, иррационального начала. В соответствии с этой концепцией творчество душевнобольных рассматривается не только как инструмент самоисцеления, но и как средство утверждения альтернативных культурных ценностей и оздоровления общества. Как пишет Р. Буксбаум (1997), «Сегодня искусство аутсайдеров все еще воспринимается в русле исторической традиции. Точнее говоря, его рассматрива­ют в трех исторически обусловленных аспектах: парадигмы личности художника, парадигмы антиискусства и парадигмы творческого самовыражения. С точки зре­ния истории искусства речь идет о парадигмах романтизма, модернизма и экспрес­сионизма. Именно в контексте этих культурно-исторических течений искусство душевнобольных было открыто и получило известность. В настоящее время, по­жалуй, лишь аутсайдеры воплощают во всей полноте идеалы своих первооткры­вателей» (с. 39).

Романтический взгляд на творчество душевнобольных предполагает, в частно­сти, признание тесной связи между психической патологией и творчеством, а так­же того факта, что психическое заболевание может устранять определенные барь­еры на пути проявления творческих способностей, выступающих в качестве меха­низма восстановления нарушенного психического гомеостаза.

Несмотря на длительную историю мифа об исцеляющих возможностях спон­танного творчества душевнобольных и многочисленные культурные реинтерпретации романтических взглядов на «иное» искусство (к которому наряду с образ­цами художественного творчества душевнобольных часто относят художествен­ную продукцию детей, «первобытных народов» и представителей различных маргинализованных групп), терапевтические эффекты подобного творчества сис­тематически не изучались, а имеющиеся в литературе данные об этом весьма противоречивы. Допуская правомерность существования гипотезы об исцеляющих эффектах спонтанного творчества, следует признать, что эти эффекты могут про­являться лишь при наличии ряда внутрипсихических, межличностных и контек­стуальных (то есть связанных с социальными/микросоциальными, институцио­нальными и культурными условиями, а также системой отношений занимаю­щегося самостоятельным художественным творчеством человека) факторов и предпосылок. Все это требует проведения специальных исследований.

Другой серьезной проблемой является недостаточно высокий уровень боль­шинства современных арт-терапевтических исследований, а также недостаточная разработанность ее многих теоретических положений. Крайне противоречивыми и ограниченными являются не только сведения о влиянии спонтанного художе­ственного творчества на психическое состояние душевнобольных, но и об эффек­тивности разных форм арт-терапии при различных психических заболеваниях. Несмотря на то что в последние годы развиваются новые модели исследований в арт-терапии (Ва11, 2000; Сап11, 1998а, 1998Б) и психотерапии в целом (СгеепЬег§ & Ршзог, 1986; СгеепЬег§ & Ые\утап, 1996; НШ, 1990,1994; ЕШо1 & Могго\у-Вгас1-1еу, 1994; Кепше, 1992; КЬос1е5 & СгеепЬег§, 1994; 5аггап & Мигап, 1994), уровень многих из них остается низким, что можно объяснить как объективными причи­нами (в частности, сложностью и многомерностью изучаемых феноменов), так и слабостью арт-терапевтической теории.

Сложности в оценке эффективности арт-терапии связаны, в частности, с уни­кальным характером психотерапевтических отношений. Они определяются не столько особенностями заболевания, индивидуальными проблемами пациента и применяемыми лечебными методами, сколько личностью психотерапевта и боль­ного. Психотерапевтические отношения часто являются решающим фактором в достижении тех или иных лечебных эффектов. Опыт эффективного психотерапев­тического взаимодействия с трудом поддается формализации и механическому воспроизведению.

Специфические сложности в оценке эффектов арт-терапии связаны еще и с тем, что она, как правило, не ставит своей целью достижение изменений в поведении больного, не направлена на решение конкретных задач или устранение внешних проявлений болезни. Арт-терапия способствует в первую очередь изменению ми­роощущения человека и системы его отношений, а также помогает больным луч­ше понять свои переживания. Наступающие в ходе арт-терапевтической работы изменения часто имеют феноменологический характер (Ве1епзку, 1994) и далеко не всегда отражаются в поведении пациента.

Обсуждая проблему оценки эффективности арт-терапии, Гилрой (СИгоу, 1996) ссылается на опыт психотерапевтической работы Винникотта и отмечает, что ис­пользуемая им модель не имела «планового» характера, а потому не могла быть произвольно воспроизведена. Однако именно благодаря сделанным Винникоттом описаниям психотерапевтического процесса удалось обосновать ряд важных тео­ретических положений психотерапии, а затем, используя процедуру метаанализа единичных наблюдений, получить их подтверждение.

Используемые в настоящее время подходы к арт-терапевтическим исследова­ниям представлены количественными и качественными методами. Количественные методы являются более традиционными, и их ценность для изучения целого ряда связанных с арт-терапией феноменов не вызывает сомнений (СапСС, 1998а, 1998Ь; ЗПгег, 1996). Качественные же методы представлены лонгитюдными, ком­плексными исследованиями, ориентированными на всестороннее изучение разно­образных аспектов арт-терапевтического процесса и его контекста. Нередко при этом применяются те формы анализа, которые характерны для гуманитарных наук — истории, эстетики, социологии, антропологии, философии и педагогики (Во§с!ап & В1к1еп, 1982; Р1у, 1991; Ьшсо1п & СиЬа, 1985).

В связи с обсуждением особенностей количественных и качественных иссле­дований в арт-терапии МакКегани (МсКе§апеу, 1995) пишет, что количественные методы стремятся ответить на вопросы «как много?» или «как часто?», в то время как качественные — на вопросы «как?» и «почему?» При помощи последних иссле­дователи стремятся разобраться в природе вещей и изучают взаимосвязи между комплексом переменных. МакКегани считает оправданным методологический плюрализм в арт-терапевтических исследованиях, позволяющий гибко использо­вать как количественные, так и качественные методы.

Дополнительные сложности в оценке эффективности арт-терапевтических ме­тодов при работе с психиатрическими пациентами связаны с определенной дис-корданностью используемых в арт-терапии и психиатрии описательных моделей, а также с различиями между национальными школами арт-терапии. Если в пси­хиатрии традиционно используются клинические описания и критерии, то многие арт-терапевты, особенно в Великобритании и США, отдают предпочтение фено­менологическим, психодинамическим описаниям. В связи с этим нельзя не про­цитировать Гилрой (СПгоу, 1996), которая, обсуждая особенности национальных арт-терапевтических школ, отмечает: «Мы (то есть британцы) крайне редко при­меняем изобразительную продукцию клиентов в качестве материала для диагно­стики... предпочитая пользоваться "динамическими формулировками"... Инди­видуальный, феноменологический подход к арт-терапии в большей мере отвечает существующему в нашей стране социальному и культурному контексту и сложив­шейся системе психиатрической службы» (р. 12). Рассматривая три основные мо­дели современной арт-терапии — художественное творчество как целительство, арт-терапию и медицинскую модель арт-терапии, Гилрой приходит к выводу, что в Великобританиии преобладающими являются две первые модели.

В то же время характерные для различных национальных школ подходы к прак­тической работе и научным исследованиям в области арт-терапии нередко подвер­гаются критике со стороны самих представителей этих школ. Предметом подоб­ной критики чаще всего оказывается психодинамическая теория и некоторые дру­гие концепции (Ноап, 1997; 5ка1Се, 1997). Основными аргументами в пользу отказа от психодинамических представлений в арт-терапии или их пересмотра является тот факт, что основанный на использовании жесткой модели детерминиз­ма психоанализ в недостаточной степени учитывает социальный и культурный опыт и систему отношений пациентов и склонен к произвольному толкованию их внутреннего мира. Кроме того, психодинамический подход, ориентируясь главным образом на символические элементы изображения, часто игнорирует эстетический опыт пациентов, специфические фактурные, материальные и иные особенности их художественной продукции (Мак-Лаган, 2001; Штейнхардт, 2001). Очевидно, что проведение на современном уровне исследований по оценке эффективности арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами невозможно без критического анализа арт-терапевтической теории и отказа в случае необходимости, от тех кон­цепций, которые имеют явно спекулятивный и неверифицированный характер. Однако это не означает атеоретичности позиций исследователя и отсутствия у него той или иной системы взглядов на природу и механизмы лечебного воздействия художественного творчества.

Еще одной проблемой следует признать противоречия между традиционными подходами к лечению психических заболеваний и арт-терапевтическим подходом.

В предыдущем разделе говорилось о том, что использование художественного творчества душевнобольных с целью их лечения и реабилитации в историческом плане было во многом связано с попытками создать более гуманные условия в пси­хиатрических больницах. Применение этих приемов дополняло методы биологи­ческой и поведенческой терапии и позволяло удовлетворять остававшиеся ранее без внимания значимые потребности душевнобольных. «Радиальный» характер арт-терапии (5ка1^е, 1996) и ее использование в качестве альтернативы биологи­ческим и поведенческим подходам к лечению психических заболеваний наиболее ярко проявились на волне «антипсихиатрического движения», в период акций со­циального протеста в 1960-е гг. В настоящее время отношения арт-терапии с бо­лее традиционными подходами к лечению психических заболеваний характеризу­ются не столько антагонизмом, сколько «комплиментарностью». Несмотря на это, арт-терапия все еще нередко воспринимается в качестве альтернативы этим под­ходам, что вносит в практику ее применения дополнительные сложности.

Обсуждая проблемы интеграции арт-терапии в систему реабилитации психи­чески больных, Молой (Мо1оу, 1984, 1997), например, отмечает, что в этой систе­ме акцент, как правило, делается на достижении больным определенного уровня социальной адаптации. При этом применяется система поощрения и наказания, позволяющая регулировать поведение больного, что расходится с установкой арт-терапии на признание ценности внутреннего мира душевнобольного и его потреб­ностей, независимо от социальных достижений.

Перкинс и Дилкс (Регктз & ВПкз, 1992) указывают на неудовлетворенность многих арт-терапевтов своей работой с хронически больными в атмосфере харак­терных для психиатрических учреждений многочисленных институциональных и методологических ограничений.

Некоторые авторы обращают внимание на частое непонимание работниками психиатрических учреждений деятельности арт-терапевтов и их неэффективное взаимодействие друг с другом. В связи с этим Хьюит (Ние1;, 1997) считает необхо­димым ознакомление персонала психиатрических учреждений с основами арт-те­рапии путем организации специальных курсов. Он также указывает на необходи­мость настойчивого разъяснения всем работникам психиатрических учреждений ее достоинств и особенностей.

Существующий в развитых странах плюрализм методов и подходов к лечению психических заболеваний, а также развитие бригадных форм работы с душевно­больными предполагают включение арт-терапии в различные лечебно-реабилитационные программы. Это позволяет избежать серьезной конфронтации между представителями различных специальностей и служит базой для их наиболее про­дуктивного взаимодействия. В то же время в тех странах, где сохраняется тенден­ция к монополизации психиатрических услуг и их жесткому контролю со стороны государственных структур или отдельных организаций, противоречия между тра­диционными и новыми подходами к лечению психических заболеваний могут быть весьма острыми. Такая ситуация чревата ущемлением прав арт-терапевтов и серь­езным административным давлением на них (5ка1Ге, 1996). К таким странам отно­сится сегодня и Россия.

Насущной проблемой арт-терапии является отсутствие квалифицированных кадров или недостаточная подготовленность персонала, работающего с психиат­рическими пациентами в русле арт-терапевтического подхода. Использованием арт-терапии в работе с психическими больными в разных странах в настоящее время занимаются различные специалисты. Несмотря на существование арт-тера-певтической специальности и наличия в ряде стран системы профессиональной подготовки арт-терапевтов, занятия душевнобольных художественным творче­ством зачастую протекают под руководством художников, врачей-психиатров, социальных работников, специалистов по терапии занятостью или среднего меди­цинского персонала. Очевидно, что имеющееся у них образование не может счи­таться достаточным для квалифицированного использования арт-терапии и иног­да ведет к ее дискредитации. Более того, в ряде случаев под видом арт-терапевтов в психиатрических учреждениях работают люди, не имеющие сколь-либо серьез­ной клинической подготовки и практически ничего не знающие об особенностях психопаталогии. Конечно, некоторые из них, обладая высокой эмпатией и неза­урядными личными качествами, могут так или иначе находить «общий язык» с ду­шевнобольными и наладить с ними достаточно эффективную работу, как это по­казывает, например, опыт пионеров арт-терапии. Это, в частности, относится к художникам и арт-педагогам — и тем, кто стоял у истоков создания первых анало­гов художественных ателье для душевнобольных, и тем, кто работает в психиат­рических учреждениях и социальных центрах для психиатрических пациентов в настоящее время.

Наиболее ярко проблема отсутствия квалифицированных кадров или недоста­точной подготовленности специалистов стоит в тех странах, где система арт-тера­певтического образования еще не сложилась, а также там, где отсутствуют единые критерии допуска к арт-терапевтической деятельности. Однако даже в тех стра­нах, для которых характерен достаточно высокий уровень арт-терапевтического образования, специалисты в этой области зачастую оказываются все же недоста­точно готовыми к работе с душевнобольными.

Перкинс и Дилкс (Регктз & ОПкз, 1992), например, отмечают, что некоторые арт-терапевты, получающие подготовку на основе психоаналитических представ­лений, имеют установку на более динамичную работу с пациентами и, попадая в психиатрические учреждения, нередко испытывают неудовлетворенность. Неко­торые арт-терапевты затрудняются в установлении психотерапевтических отно­шений с хроническими больными или испытывают выраженные реакции контрпереноса. Для установления психотерапевтических отношений с такими пациен­тами обычно требуется длительное время, из-за чего у специалистов могут возни­кать сомнения в целесообразности работы с ними. Во многих случаях также не­достаточно учитывается степень снижения коммуникативных, познавательных и эмоционально-волевых возможностей хронически больных.

В связи с этим Хьюит (Ниег, 1997) пишет о необходимости внимания специа­листов к особенностям конкретного заболевания и тем условиям, в которых про­водится арт-терапевтическая работа. По его мнению, следует учитывать следую­щие факторы:

• устойчивый характер постпсихотических изменений личности душевно­
больных, обусловливающий необходимость длительной работы с ними и низкую вероятность видимых психотерапевтических результатов;

• снижение познавательных возможностей хронически больных и имеющиеся у них изменения эмоционально-волевой сферы, определяющие допус­тимость нерегулярных посещений арт-терапевтических занятий, низкую степень вовлеченности в работу и необходимость в использовании директивного подхода;

• ту или иную степень снижения коммуникативных возможностей больных, затрудняющую установление с ними психотерапевтического контакта и делающую проблематичным их участие в определенных видах групповой арт-терапии.

В этой связи становится очевидным, что у некоторых специалистов при работе с психиатрическими пациентами может возникать чувство неудовлетворенности и разочарования. Ситуация нередко усугубляется тем, что арт-терапевты сталки­ваются с непониманием со стороны персонала лечебных учреждений, которое свя­зано с отличием арт-терапии от традиционных подходов к лечению психических заболеваний. Все это требует соответствующей подготовки специалистов к работе в психиатрических учреждениях и проведения регулярных супервизий.

Серьезным препятствием для развития арт-терапии является ограниченность средств для проведения арт-терапевтической работы с душевнобольными, отсут­ствие подходящих помещений и оснащения. Хотя наличие соответствующим об­разом оборудованного помещения и материалов для изобразительной работы рас­сматривается в качестве необходимого условия успешной арт-терапевтической работы, многим специалистам часто приходится работать в стесненных условиях. Некоторые из них используют столовые, различные помещения хозяйственного назначения, кабинеты, в которых проводятся процедуры, холлы, мастерские и даже палаты.

Очевидно, что проведение арт-терапевтической работы в этих помещениях не позволяет создать достаточно надежных границ психотерапевтического простран­ства. Это чревато и нежелательными вторжениями персонала или других больных в арт-терапевтический процесс. Отсутствие же необходимых художественных ма­териалов соответствующего качества ограничивает экспрессивные возможности пациентов и негативно сказывается на их отношении к работе.

К сожалению, арт-терапия все еще продолжает восприниматься многими ру­ководителями психиатрических учреждений и других служб как нечто второсте­пенное, не имеющее большого значения для результатов лечения и реабилитации психически больных. Имеющиеся средства и ресурсы расходуются в первую оче­редь на закупку лекарств и оборудования.

Уровень оплаты труда специалистов, проводящих с больными арт-терпевтиче-скую работу, зачастую является более низким, чем у большинства работников пси­хиатрических учреждений. Следует добавить, что в последние годы в развитых странах отмечается тенденция к сокращению федеральных расходов на психиат­рическое обслуживание либо их перераспределения отнюдь не в пользу таких ви­дов работы с душевнобольными, как арт-терапия.

Несмотря на это, большинству специалистов в этой области все же удается со­здать более или менее удовлетворительные условия для проведения арт-терапевтической работы в психиатрических учреждениях (см., например, Луззатто, 2000; Байере, 2000). Во многих случаях для ее финансирования используются дополни­тельные источники в виде различных фондов, негосударственных организаций, кампаний и т. д. Кроме того, определенные средства на приобретение изобрази­тельных материалов и оснащение арт-терапевтических студий и кабинетов неред­ко удается получить за счет продажи художественных работ пациентов или ре­продукций в виде альбомов, календарей, открыток и т. д. В ряде стран сложилась практика экспонирования и реализации подобных произведений, которая, несмот­ря на критику со стороны некоторых приверженцев «чистого, брутального» искус­ства, является все же важным фактором поддержки художественной практики пациентов.