 |
Системные глюкокортикостероиды
|
|
|
|
Использование системных глюкокортикостероидов у детей с бронхиальной астмой показано при тяжелых или длительных обострениях, в основном короткими курсами (3–5 дней) (см. раздел «Обострения БА»). В этих случаях после достижения эффекта нет необходимости в постепенном снижении их дозы как перорально, так и парентерально. При необходимости длительного лечения предпочтение отдается пероральным глюкокортикостероидам ежедневно или через день с учетом суточного ритма. Лучше назначать такие пероральные глюкокортикостероиды, как преднизолон или метилпреднизолон, обладающие минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и нерезко выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Назначение депонированных инъекционных глюкокортикостероидов не рекомендуется.
Кромоны
Кромогликат натрия (Sodium cromoglycate) — предотвращает развитие ранней и поздней фазы аллергенспровоцированной бронхообструкции, уменьшает бронхиальную гиперреактивность, предупреждает бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, холодным воздухом и диоксидом серы, предупреждает возникновение бронхоспазма в ответ на ингаляцию аллергена. Выпускается в виде дозированного аэрозоля в бронхи и в нос, раствора для небулайзера и глазных капель.
У детей раннего возраста дозированный ингалятор применяется со спейсером и лицевой маской. Раствор для ингаляции через небулайзер (20 мг) используется у детей c двух лет.
Кратность ингаляций 3–4 раза в день, продолжительность действия — 5 часов. Терапевтическое действие развивается постепенно, поэтому эффективность препарата оценивается через две недели от начала лечения. Одним из критериев тяжести астмы сегодня является интенсивность терапии для достижения контроля. Астма относится к легкой по тяжести у детей, у которых симптомы хорошо контролируются кромонами. Длительное использование кромонов показано для базисной терапии легкой БА у детей, а также для профилактики у них посленагрузочного бронхоспазма или перед контактом с аллергеном.
|
|
|
Кромоглициевая кислота хорошо переносится. Редкие побочные эффекты препарата у отдельных детей включают раздражение слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей, кашель, иногда бронхоспазм вследствие механического воздействия частиц препарата.
Недокромил натрия (Nedocromil sodium) — обладает антиаллергической противовоспалительной активностью, используется для базисной терапии легкой БА.
Недокромил натрия способен подавлять активацию и высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, что связано с влиянием препарата на хлоридные каналы клеточных мембран. Также предотвращает миграцию эозинофилов из сосудистого русла и ингибирует активность этих клеток, восстанавливает функциональную активность реснитчатых клеток, а именно биение ресничек, нарушенное в присутствии активированных эозинофилов. Ингибирует вызванный ингаляцией аллергена бронхоспазм, уменьшает неспецифическую гиперреактивность бронхов, предотвращает поздние аллергические реакции.
Препарат выпускается в форме дозированного аэрозоля для ингаляций. У взрослых и детей старше двух лет препарат применяют для профилактики обострения бронхиальной астмы в дозах от 2 мг (1 ингаляционная доза препарата) дважды в день до 4–8 мг 4 раза в сутки. Действие препарата следует оценивать через 2–4 недели от начала лечения.
Преимуществом использования кромонов в базисной терапии бронхиальной астмы у детей является высокий профиль безопасности этих препаратов.
|
|
|
Пролонгированные теофиллины используют в комплексе противовоспалительной терапии для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных. Получены доказательства способности теофиллина ингибировать активность фосфодиэстеразы в клетках, участвующих в развитии воспаления (тучных клетках легкого, альвеолярных макрофагах, Т-лимфоцитах, нейтрофилах, эозинофилах), что приводит к подавлению синтеза ими медиаторов воспаления, снижению провоспалительного потенциала этих клеток и торможению развития воспалительного инфильтрата, расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Полагают, что эффективность терапии теофиллином напрямую зависит от степени прироста а 2 -пуриновых рецепторов, препятствующих обусловленному аденозином высвобождению гистамина из тучных клеток. Под воздействием теофиллина увеличивается количество кортикостероидных рецепторов.
В ступенчатой терапии бронхиальной астмы у детей теофиллин рассматривается как монотерапия и как дополнение к ИГКС при их недостаточной эффективности, но менее эффективен, чем ДД β2-агонисты.
Назначения теофиллина следует избегать при лечении детей до 1 года вследствие медленного и чрезвычайно вариабельного клиренса. Оптимальной является доза теофиллина, обеспечивающая в сыворотке концентрацию, равную 5–10 мкг/мл (55–110 мкгмоль/л). В связи с узким терапевтическим индексом и вариабельностью метаболизма при подборе дозировки необходим мониторинг концентрации теофиллина в крови. Низкие дозы (5 мг/кг/день) обеспечивают противовоспалительный эффект, низкую частоту побочных эффектов и не требуют контроля концентрации в сыворотке крови. Назначаются дважды в день.
Побочные эффекты (особенно при высоких дозах >10 мг/кг/сут) включают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, (тошнота, рвота, анорексия), нарушения ритма сердца (тахикардия), судороги, возбуждение. Токсичность повышается при сочетании с некоторыми препаратами (макролиды, циметидин).
Антитела к иммуноглобулину E (Анти-IgE) — связывают свободно циркулирующие IgE и предотвращают их взаимодействие с высокоаффинными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. Тем самым снижается уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада аллергических реакций.
|
|
|
После однократного подкожного введения омализумаба всасывание происходит медленно, пик концентрации препарата в сыворотке крови достигается в среднем через 7–8 дней. Элиминация IgG включает деградацию в ретикулоэндотелиальной системе печени. Не выявлено специфического накопления омализумаба в каких-либо органах и тканях. У пациентов с бронхиальной астмой период полувыведения омализумаба из сыворотки составляет в среднем 26 дней.
Омализумаб применяется у детей старше шести лет с персистирующей атопической среднетяжелой и тяжелой БА, симптомы которой недостаточно контролируются применением ИГКС в дозах эквивалентных 200–500 мкг/день беклометазона дипропионата. Омализумаб назначается в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц в зависимости от уровня общего IgE и массы тела пациента в соответствии со специальной таблицей.
Об улучшении контроля БА при применении омализумаба свидетельствует уменьшение частоты обострений, а также снижение потребности в препаратах неотложной помощи и ингаляционных ГКС, уменьшение частоты использования системных ГКС для купирования обострений по сравнению с плацебо. Препарат предназначен для длительной терапии. Оценку эффективности терапии следует проводить, по крайней мере, через 16 недель лечения.
Терапия омализумабом должна проводится только обученными специалистами. На сегодня отсутствуют тесты, которые могут быть рекомендованы для прогнозирования результатов терапии анти-IgE. Как и при использовании любых протеинсодержащих препаратов, могут возникать местные и системные аллергические реакции, включая анафилактические реакции. Наиболее часто побочные эффекты в виде болезненности, эритемы, отека, зуда в месте инъекции.
|
|
|
