 |
Алгоритм терапии обострений
|
|
|
|
В современной терапии обострений используется принцип сочетания бронхолитических и глюкокортикостероидных препаратов, оксигенотерапия.
Терапия, проводимая при обострении бронхиальной астмы, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.
Целью лечения обострения является быстрое уменьшение (насколько возможно) обструкции бронхиального дерева и гипоксемии, а также предотвращение дальнейших рецидивов. Измерение пульса, частоты дыхания и анализ симптомов помогают в оценке эффективности проводимой терапии; важным является измерение функции внешнего дыхания, а в тяжелых случаях — пульсоксиметрия. Если у больного есть признаки ухудшения, он лечится в соответствии с более тяжелыми признаками.
Необходима разработка и выдача рекомендаций по индивидуальным планам лечения обострений.
Таблица 7.5. Основные группы бронхолитиков, применяемых при бронхиальной астме у детей
| Группа лекарственных средств | Действующие вещества (торговые названия) |
| Быстродействующие β2- агонисты | Короткодействующие: сальбутамол, фенотерол. |
| Длительнодействующие: формотерол, сальметерол, кленбутерол. | |
| Метилксантины | Теофиллин |
| Холинолитики | Ипратропия бромид |
| Комбинированные препараты | Фенотерол+Ипратропия бромид |
| Сальбутамол+Ипратропия бромид |
В терапии обострений бронхиальной астмы используют β2-агонисты, антихолинергические препараты, метилксантины (табл. 7.5).
|
|
|
Предпочтение по возможности следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка.
β2-агонисты — стимуляторы адренергических рецепторов при ингаляционном применении — дают быстрый, через 3–5 минут, бронходилатирующий эффект. Применяются в виде ДПИ, ДАИ, ДАИ со спейсером, растворов для распыления через небулайзер.
В зависимости от начала наступления эффекта β2-агонисты делятся на быстродействующие (1–3 мин.) и бронхолитики с медленным началом действия (20 мин); в зависимости от продолжительности действия — на бронхолитики короткого (4–6 час.) и длительного (более 8–12 час.) действия (табл. 7.6).
Таблица 7.6. Агонисты β2— адренергических рецепторов
| Начало действия | Длительность действия | |
| Короткое | Длительное | |
| Быстрое | Фенотерол Сальбутамол | Формотерол |
| Медленное | Салметерол |
Ингаляционные β2-агонисты назначаются в соответствии с алгоритмом в зависимости от тяжести обострения. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать короткодействующие β2-агонисты в ингаляционной и пероральной форме. Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования β2-агонистов более 3–4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.
При средней тяжести и тяжелом обострении бронхиальной астмы лучшим методом терапии и средством быстрой ликвидации бронхоконстрикции является повторное назначение β2-агонистов короткого действия. Синергетический эффект достигается добавлением к β2агонистам ипратропия бромида или использованием препаратов с фиксированной комбинацией β2-агонист/ипратропия бромид, хорошо зарекомендовавшей себя у детей, начиная с раннего возраста.
Сальбутамол — бронхорасширяющий эффект наступает через 3–5 мин и достигает максимума к 40–60-й минуте. Период полувыведения составляет 3–4 час., продолжительность действия — 4–5 час. Сальбутамол назначается детям старше 18 мес. с помощью ДАИ со спейсером по 100 мкг на ингаляцию, раствор сальбутамола сульфата назначается через небулайзер по 2,5 мл (1 небула — 2,5 мг) на ингаляцию в неразбавленном виде. Детям раннего возраста — в дозе 0,1–0,15 мг/ кг. В случаях умеренного проявления бронхиальной обструкции эффективны ингаляции сальбутамола с помощью ДАИ, активируемого вдохом («Легкое Дыхание»).
|
|
|
Фенотерол оказывает бронхолитический эффект через 3–5 мин. с максимумом действия к 20–40-й минуте. Период полувыведения составляет 3–4 час., а продолжительность действия — 5–6 час. С помощью ДАИ у детей старше 6 лет преимущественно используют фенотерол в дозе 100 мкг через небулайзер — 0,25–0,5 мл раствора фенотерола на ингаляцию. Если улучшение не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 мин. в течение часа. Фенотерол в комбинации с ипратропия бромидом дает синергический бронхолитический эффект и может использоваться в возрастной дозировке на ингаляцию: 1кап. на кг до года, 10 кап. до 5 лет, 15–20 кап. старше 5 лет.
При применении β2-агонистов короткого действия возможны тремор рук, возбуждение, головная боль, компенсаторная тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия. Нежелательные явления чаще встречаются у детей старших возрастных групп и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также при неоднократном применении бронхоспазмолитиков. Частота и выраженность нежелательных эффектов зависят также от дозы и способа введения препарата.
β2-агонисты ДД с быстрым началом (формотерол) могут использоваться по необходимости при легкой бронхиальной астме, бронхоспазме на физическую нагрузку, для длительного регулярного приема — при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме в сочетании с ИГКС. ДД β2-агонисты c медленным началом действия (салметерол) применяются для длительной комбинированной терапии в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами.
Антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид является блокатором М-холинорецепторов, ослабляет опосредованное ацетилхолином влияние парасимпатической вегетативной нервной системы и оказывает бронходилатирующее действие. Ипратропиум бромид характеризуется низкой растворимостью в жирах, плохо всасывается через биологические мембраны, поэтому терапевтический эффект при ингаляционном введении достигается за счет его местного воздействия.
|
|
|
Бронхоспазмолитический эффект ипратропиума бромида наступает через 5–15 мин. после ингаляции и достигает максимума в течение 1–1,5 час. Продолжительность клинического эффекта составляет 6–8 час. У детей раннего возраста с целью купирования острой обструкции легкой выраженности препарат может назначаться в виде монотерапии. Доза зависит от возраста ребенка. Для купирования обострения целесообразно проводить 2–3 ингаляции в сутки.
Комбинированные препараты. При бронхиальной астме для проведения неотложной помощи ипратропиум бромид используется в комбинации с β2-агонистами. Согласно международным рекомендациям GINA (2010) и Российской национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008) фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (Беродуал®) является первой линией терапии обострений, хорошо зарекомендовавшей себя у детей начиная с раннего возраста.
Фенотерол, действуя на β2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов, триггеров. Ипратропиум бромид воздействует на М-холинорецепторы. Под воздействием препарата происходит усиление мукоцилиарного транспорта. Метаанализ исследований сочетанного использования β2-агонистов + ипратропиума бромидами показывает их эффективность в снижении летальности и снижении частоты госпитализаций при обострении БА.
Для купирования обструкции ингаляции через небулайзер растворов беродуала проводят до 3–4 раза в день в адекватной возрасту ребенка дозе:
|
|
|
· новорожденные и дети грудного возраста — 1 капля/кг массы тела;
· до 6 лет (масса тела до 22 кг) из расчета 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола на 1 кг — до 0,5 мл (10 капель) 3 раза в день;
· старше 6 лет — 0,5–1 мл (10–20 кап.) 3–4 раза в день.
Теофиллин относится к бронхолитикам, в низких дозах обладает умеренным противовоспалительным эффектом.
Теофиллин с замедленным высвобождением применяется 1–2 раза в день. Небольшое число доказательств для использования в качестве первой линии контролирующей терапии. Может применяться в комбинации с ИГКС при недостаточной эффективности монотерапии ИГКС.
Коротко действующие теофиллины обладают бронхоспазмолитической активностью и используются в целях купирования острых симптомов бронхиальной астмы в качестве дополнительной бронхолитической терапии. Препараты теофиллинового ряда короткого действия при приеме внутрь относительно быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; при этом максимальная их концентрация в крови достигается через 30–60 мин. после приема. Период полувыведения — 4–5 час.
При легких обострениях бронхиальной астмы назначение короткодействующих теофиллинов перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. У больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы, резистентных к терапии β2-агонистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином используется в качестве дополнительного бронхолитического средства в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Внутривенное введение эуфиллина позволяет быстро достичь высокой концентрации теофиллина в крови. Медленное внутривенное капельное введение эуфиллина при развитии тяжелого приступа бронхиальной астмы и астматического состояния позволяет предотвратить возникновение побочных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы. Нагрузочная доза составляет 4,5–5 мг/кг в течение 20–30 мин.
В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6–1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4–5 час. под контролем концентрации теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется в пределах 10–15 мкг/ мл (55–110 мкмоль/л). Из-за высокой вероятности побочных эффектов короткодействующие теофиллины сегодня используют в качестве альтернативной терапии и не назначаются у пациентов длительно применяющих теофиллин с замедленным высвобождением.
Побочные эффекты при лечении препаратами метилксантинового ряда (особенно в высоких дозах 10 мг/кг/день или более) включают симптомы со стороны ЦНС (раздражительность, беспокойство, головная боль, тремор, гиперестезия, судороги); со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота — наиболее частые ранние признаки, боли в животе). При использовании больших доз теофиллина может отмечаться учащение мочеиспускания, покраснение кожных покровов, субфебрилитет, при внутривенном введении эуфиллина, особенно при его форсированном введении, могут возникнуть симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, экстрасистолия, падение АД), которые могут угрожать жизни больного. Опасность развития побочных явлений при лечении препаратами метилксантинового ряда возникает при концентрации теофиллина в крови более 20 мкг/мл. Мониторинг концентрации препарата в плазме требуется при использовании высоких доз теофиллина или использовании препаратов, изменяющих его метаболизм (некоторые макролидные антибиотики, циметизин и др.), при использовании низких доз такой необходимости нет.
|
|
|
При бронхиальной обструкции с выраженными симптомами дыхательной недостаточности назначаются системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально). Показанием к применению системных стероидов при острой обструкции являются:
· недостаточный эффект бронхолитиков (β2-агонистов или антихолинергических средств);
· тяжелые и жизнеугрожающие обострения;
· применение стероидов в анамнезе для купирования обострений.
Эти больные составляют группу риска по неблагоприятному исходу бронхиальной астмы. Больные, которые находятся в группе повышенного риска смерти от бронхиальной астмы, требуют особенно тщательного мониторинга и оказания быстрой помощи при развитии обострения заболевания. Терапевтический эффект системных стероидов при тяжелой обструкции сохраняется в течение 8–12 часов. Основные эффекты системных стероидов появляются через 4–6 час., поэтому при наличии показаний их следует включать в комплекс медикаментозной терапии на начальном этапе оказания неотложной помощи. При обострении БА используется доза 1 мг/кг массы в сутки (при пероральном введении), обеспечивающая контроль симптомов заболевания. При коротком курсе, после достижения позитивного эффекта терапии, препарат отменяется. Постепенного снижения дозы преднизолона не требуется. Длительность курса лечения обычно не превышает 3–5 дней. После отмены системных КС требуется продолжение лечения ИГКС.
Преднизолон внутрь назначают 1–2 раза в сутки из расчета 1–2 мг/кг/ сут. (детям до 1 года); 20 мг/сут. (детям 1–5 лет); 20–40 мг/сут. (детям старше 5 лет). При лечении детей с тяжелым обострением бронхиальной астмы может использоваться внутривенно метилпреднизолон от 60 до 125 мг каждые 6–8 ч, гидрокортизон (125–200 мг (4 мг/кг) каждые 6 час.).
Ингаляционные кортикостероиды(будесонид суспензия) являются стартовыми средствами и, как правило, включаются в комплекс бронхолитической терапии уже при среднетяжелом обострении. Представляет интерес использование пульмикорта суспензии как безопасной альтернативы терапии системными глюкокортикостероидами при обострении астмы у детей.
В одном из исследований показано, что применение тербуталина в комбинации c будесонидом у детей первых 18 мес. жизни с бронхообструктивным синдромом давало значительно больший эффект, чем один тербуталин или комбинация тербуталина и преднизолона внутрь. У больных в возрасте 7–13 лет c обострением тяжелой астмы введение будесонида в дозе 2 мг/сут. c помощью небулайзера по эффективности не уступало приему преднизолона в дозе 2 мг/кг внутрь.
При лечении обострений БА или купировании обструкции при инфекциях нижних дыхательных путей начальная доза суспензии пульмикорта составляет 0,5–1 мг 2 раза в день для детей от 3 месяцев до 12 лет и 1–2 мг 2 раза в сутки детей старше 12 лет. Начальная доза уменьшается до поддерживающей (как правило, на 50%) при достижении контроля за заболеванием. Исследования также показали эффективность назначения поддерживающей дозы суспензии пульмикорта 1 раз в день.
Пульмикорт-суспензию можно разбавлять физиологическим раствором, а также смешивать с растворами бронхолитиков (сальбутамол, ипратропия бромид, беродуал). Критерии оценки эффективности терапии обострений включают:
· хороший ответ — показатели ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного SaO2 ≥ 95%;
· неполный ответ и необходимость продолжать лечение — сохранение симптомов обструкции, тенденция к снижению показателя ПСВ, SaO2 ≥ 95%, но < 98%;
· о тяжелом обострении, требующем усиления терапии, свидетельствует отсутствие клинического эффекта от терапии, ОФВ1 и ПСВ ≤ 80%, SaO2 ≤ 95%.
Побочные эффекты при кратковременном курсе высокими дозами КС редки и включают обратимые изменения метаболизма глюкозы, повышение аппетита, задержку жидкости, увеличение веса, округление лица, повышение давления.
Сульфат магнезии через небулайзер или внутривенно может быть добавлен для улучшения проходимости дыхательных путей как разовое назначение при обострении и не рекомендуется для повседневной бронхолитической терапии, назначается у больных с тяжелым обострением астмы, которые получают максимальную ингаляционную бронхолитическую терапию и системные КС, и не дает адекватного ответа.
Однократно назначается доза 1,2–2 мг MgSO4 внутривенно в течение 20 мин. или 2,5 мг изотонического раствора MgSO4 (259 ммоль/л) через небулайзер. Исследования показывают, что сочетанное небулирование раствора сальбутамола в изотоническом растворе сульфата магния дает более выраженный бронхолитический эффект, нежели ингаляционная монотерапия сальбутамола (уровень доказательности А). Эффективность внутривенного введения сульфата магния при лечении обострений бронхиальной астмы у детей раннего возраста не изучалась.
В исключительных случаях для лечения анафилаксии и ангиоотека с тяжелым приступом БА показан п/к и в/м эпинефрин (адреналин) 5 мл 1: 10000 раствора внутривенно медленно; альтернативно 0,5 мл 1: 1000 (0,5 мг) раствора внутримышечно. Действие адреналина в малых и средних дозах начинается через 15–20 мин и длится 1–2 час.
Гелий-кислородная терапия. Систематический обзор исследований, которые оценивали влияние комбинации гелия и кислорода по сравнению с одним гелием, не выявил достоверных преимуществ этого вмешательства. Однако гелий-кислородная терапия может быть рассмотрена в качестве альтернативного метода при лечении пациентов, которые не отвечают на стандартную терапию.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Существует мало данных по исследованию их роли в терапии обострений БА.
Показания для госпитализации детей, больных бронхиальной астмой. При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:
· невозможность или неэффективность (в течение 1–3 час.) лечения в домашних условиях;
· выраженная тяжесть состояния больного;
· детям из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.
При оказании помощи детям с тяжелым обострением БА особое внимание следует уделять пациентам, имеющим факторы риска неблагоприятного исхода:
· тяжелое течение БА с частыми обострениями;
· наличие астматических состояний в анамнезе, особенно в течение последнего года;
· более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 час;
· неконтролируемое течение БА;
· ранний или подростковый возраст ребенка;
· сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;
· несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями или пациентом;
· низкий социальный, культурный и экономический уровень.
Лечение обострений проводиться на фоне оксигенотерапии для поддержания адекватного уровня SaO2 (у детей более 92%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки. Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.
В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы (взятые поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста в зависимости от варианта периода обострения составляет 20–10 мл/кг массы, а общий объем — 150– 300 мл; скорость введения — 12–14 капель/мин., длительность инфузии в зависимости от объема — 3–6 час.
|
|
|
