 |
Дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ)
|
|
|
|
Все порошковые ингаляторы (ПИ) относятся к устройствам пассивного типа, т. е. выделение препарата в них происходит под воздействием потока воздуха, создаваемого вдохом больного. ПИ не требуют координации вдоха.
Вдох через ПИ должен быть быстрым, энергичным, что улучшает доставку препарата.
Виды ПИ: Турбухалер — с 6 лет, Мультидиск — с 4 лет, Твистхейлер — с 12 лет (для России; в США и странах Европы — с 4 лет).
ДПИ имеют 2 основных принципа дозирования: предварительно отмеренный, когда каждая доза индивидуально отмерена производителем (Мультидиск — мультидозированный, Аэролайзер — одноразовый и т.д.), и резервуарный, когда весь объем лекарства находится в контейнере, а дозирование осуществляется самим пациентом при подготовке ингалятора к использованию (Турбухалер). Использование Мультидиска обеспечивает постоянство дозы при различных значениях инспираторного потока (от 30 до 90 л/мин.), он может легко использоваться у пациентов с любой степенью тяжести заболевания и у детей.
Небулайзер
Небулайзер — универсальная система для ингаляции лекарств у детей любого возраста, так как не требует специальной техники вдоха и применяется даже у новорожденных. Для доставки противоастматических препаратов следует использовать струйные и мембранные небулайзеры. Современные струйные небулайзеры оснащены уникальной технологией виртуальных клапанов (VVT), которая может оптимизировать воздушный поток для детей, способствует минимальным потерям лекарства во время ингаляции и упрощает дезинфекцию небулайзерной камеры. Новое поколение мембранных небулайзеров — идеальное решение для маленьких пациентов. Инновационная меш—технология не разрушает высокомолекулярные лекарства, ингаляции бесшумны, что дает возможность проведения процедуры даже во время сна малыша.
|
|
|
Небулайзер обязательно должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейским стандартом по небулайзерной терапии prEN13544–1. (См. Приложение).
Небулайзерная ингаляция применяется как для поддерживающей терапии, так и для терапии обострений БА специально предназначенными для этой цели лекарственными формами: растворы и суспензии. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов).
У детей первых лет жизни небулайзер обеспечивает более надежную доставку препарата в дыхательные пути по сравнению с ДАИ со спейсером благодаря простой технике ингаляции, возможности доставки большей дозы препарата и получения эффекта за более короткий промежуток времени.
Во время обострения доставка препаратов с помощью небулайзера предпочтительна у всех детей раннего возраста и у большинства детей других возрастных групп. У детей раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера. Небулайзерная терапия широко используется при лечении приступов бронхиальной астмы в условиях скорой помощи, в отделениях неотложной терапии и специализированных отделениях больниц. У детей раннего возраста небулайзер может быть использован и для длительной терапии (см. приложение).
Не рекомендуется использовать для небулайзеров все растворы, содержащие масла суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.
|
|
|
7.2.2. Базисная (противовоспалительная) терапия
Ключевые положения:
· основой фармакотерапии бронхиальной астмы является базисная (профилактическая, или противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей;
· базисная терапия назначается индивидуально, с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного; корригируется в зависимости от достигаемого эффекта и сопутствующих заболеваний;
· в клинической практике наиболее показательным эффектом лечения ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций;
· у детей старше шести лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания.
К препаратам базисной терапии относятся:
· ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС);
· антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
· β2-агонисты длительно действующие в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (β2-агонист ДД) (сами по себе противовоспалительным действием не обладают);
· кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия);
· теофиллины;
· моноклональные антитела к IgE;
· системные глюкокортикостероиды;
· аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).
Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии.
Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы.
Таблица 7.2. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии у детей до пяти лет (по GINA 2010)
| Препарат | Низкие/Средние дозы | Высокие дозы |
| Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции | 250–500 | >500 |
| Флутиказон ДАИ | 100–200 | >200 |
| Беклометазон ДАИ | 100–200 | >200 |
Глюкокортикостероиды
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в настоящее время являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения БА и могут назначаться с 6 мес. (табл. 7.2, 7.3). Они способны подавлять как острое, так и хроническое воспаление. Уменьшение воспаления под воздействием ингаляционных глюкокортикостероидов в слизистой оболочке бронхов сопровождается уменьшением их гиперреактивности, снижением частоты обострений бронхиальной астмы, способствует достижению ремиссии, уменьшают смертность от БА.
|
|
|
Современные ИГКС (беклометазон дипропионат, будесонид, флутиказон пропионат, мометазона фуроат, циклесонид) отличаются по биодоступности и активности, оказывают минимальное общее воздействие. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес.), однако даже при длительной ремиссии после отмены ИГКС возможно возобновление симптомов заболевания.
Таблица 7.3. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии у детей старше 5 лет (по GINA 2006, 2010)
| Препарат | Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы | |||
| до 12 лет | старше 12 лет | до 12 лет | старше 12 лет | до 12 лет | старше 12 лет | |
| Беклометазон ДАИ Beclometasone dipropionate | 100–200 | >200–400 | >200–400 | >400–600 | >400 | >600 |
| Будесонид ДПИ Budesonide | 100–200 | >200–400 | >200–400 | >400–800 | >400 | >800 |
| Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции Budesonide suspension | 250–500 | >500-1000 | >500-1000 | >1000-1500 | >1000 | >1500 |
| Флутиказон ДАИ Fluticasone propionate | 100–200 | 100–250 | >200–500 | >250–500 | >500 | >500 |
| Мометазона фуроат ДПИ Mometasone furoate | 100 | 200 | >200 | >200–400 | >400 | >400 |
| Циклесонид ДАИ Ciclesonide | 80–160 | 80–160 | >160–320 | >160–320 | >320 | >320 |
| Обозначения: ДПИ—дозированный порошковый ингалятор; ДАИ— дозированный аэрозольный ингалятор |
Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 недели) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с β2-агонистами ДД, АЛТР.
|
|
|
При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (β2агонисты ДД, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией.
Беклометазон — ИГКС с высокой местной противовоспалительной активностью. Беклометазон выпускается в дозированном аэрозольном ингаляторе (бекотид, беклазон Эко, кленил, кленил джет) и дозированном аэрозольном ингаляторе, активируемом вдохом (беклазон Эко «Легкое Дыхание»), по 50, 100 и 250 мкг препарата в одной дозе. Беклометазон практически не обладает минералокортикоидной активностью и не оказывает заметного резорбтивного действия после ингаляционного и интраназального применения. Терапевтический эффект развивается обычно через 5–7 дней терапии. При ингаляции 10–20% дозы поступает в легкие, где происходит гидролиз беклометазона дипропионата в его активный метаболит — беклометазона монопропионат. Большая часть препарата, попавшая в желудочно-кишечный тракт, метаболизируется при первом прохождении через печень. Период полувыведения 15 часов. Большая часть препарата (35–76%, вне зависимости от пути введения) выводится в течение 96 часов с калом, 10% — с мочой. У детей назначается с возраста 4 лет 2–4 раза в сутки.
Побочные эффекты редки и сходны с другими ИГКС: охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, кашель и чихание, редко — парадоксальный бронхоспазм, легко устраняемый предварительным применением бронходилататоров; кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей, проходящий после местной противогрибковой терапии без прекращения лечения.
Будесонид — ИГКС, обладающий выраженной противовоспалительной активностью. Биодоступность будесонида составляет 10% от попавшей в кишечник фракции; около 28% всасывается из легких. От 85 до 90% будесонида в крови связывается с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40% быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой.
|
|
|
Будесонид — ИГКС с возможным однократным назначением в сутки. Исследования дозозависимого эффекта при титровании дозы показывают быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей на низких дозах будесонида.
Будесонид выпускается в виде порошка для ингаляций и суспензии. Средствами доставки для порошка будесонида являются Турбухалер и Новолайзер, применяются у детей с шести лет. Турбухалер содержит 100 или 200 мкг будесонида в одной ингалируемой дозе. Новолайзер имеет сменные картриджи, содержащие 200 доз по 200 мкг будесонида.
Будесонид в виде суспензии (пульмикорт суспензия) применяют для ингаляции с 6 месяцев с помощью небулайзера с мундштуком или маской. Суспензию будесонида используют у детей с 6-месячного возраста в дозе 250–500 мкг 1–2 раз/сут.
В систему кровообращения у детей попадает около 6% от назначенной дозы будесонида, что примерно в два раза меньше, чем у взрослых.
Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер у детей дошкольного возраста и взрослых без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Длительное рандомизированное исследование, продолжавшееся около девяти лет, не выявило влияния непрерывного лечения будесонидом в дозе 400 мкг/сут на линейный рост детей, базальную концентрацию кортизола, а также концентрацию кортизола в плазме крови в ответ на стимуляцию с АКТГ.
Суспензия будесонида не передается через грудное молоко. У детей раннего возраста Пульмикорт суспензия может использоваться для лечения стенозирующего ларинготрахеита. При лечении бронхиальной обструкции через небулайзер суспензия будесонида может использоваться совместно с β2-агонистами КД и амброксолом.
Флутиказона пропионат — современный галогенизированый (фторированный) высоколипофильный ИГКС, обладающий в связи с этим высокой аффинностью к глюкокортикоидному рецептору, способностью быстро поступать и задерживаться в тканях дыхательных путей.
Флутиказона пропионат отличает благоприятное соотношение между глюкокортикоидной/противовоспалительной и минералокортикоидной активностью (высокая селективность), безопасен при длительном применении. Легочная абсорбция составляет 16%, а пероральная системная биодоступность <1%. Метаболизм в печени происходит при участии фермента СУРЗА4 системы цитохрома Р450. Период полувыведения 8 часов.
Высокий терапевтический индекс флутиказона пропионата при постоянном применении адекватно подобранных доз приводит к уменьшению клинической симптоматики, снижает потребность в быстродействующих бронходилататорах и частоту обострений.
Большое количество результатов клинических исследований у детей с 1 года жизни свидетельствует об отсутствии влияния на скорость роста и безопасность в отношении функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы длительной терапии флутиказона пропионатом в дозе до 200 мкг/сутки.
Флутиказона пропионат выпускается в виде ДАИ, не содержащего фреон, по 50, 125 и 250 мкг препарата в одной ингаляции для двукратного приема.
Мометазона фуроат — ИГКС, продемонстрировавший в исследованиях in vitro высокое сродство и способность к связыванию с ГКСрецепторами человека. Фармакокинетические свойства препарата позволяют проводить лечение астмы в режиме один раз в сутки, что повышает комплаентность пациентов, необходимую для достижения эффекта от терапии.
При ингаляционном применении препарат демонстрирует низкий уровень системной биодоступности (менее 1%). При применении в рекомендованных дозах концентрация препарата в плазме крови находилась на уровне или ниже предела количественного определения (50 пг/мл). В клинических исследованиях доказано, что часть мометазона фуроата, попадающая в ЖКТ в процессе ингаляции, полностью метаболизируется при первом прохождении через печень. Частота и спектр побочных эффектов сравнимы с таковыми для других ИГКС.
Мометазон выпускается в виде порошкового ингалятора, удобного в использовании. Препарат выпускается в двух дозировках по 200 и 400 мкг препарата в одной ингаляции. В зависимости от тяжести течения назначается детям старше 12 лет и взрослым 1 раз в сутки вечером, при тяжелых формах астмы максимальную суточную дозу 800 мкг рекомендуется разделять на два приема.
Циклесонид — является пролекарством, проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам. После ингаляции циклесонид с помощью ферментов превращается в легких в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к ГК рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет воздавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Для циклесонида характерны: депозиция в периферических отделах легких до 55%, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%). Все это оказывает большое влияние на безопасность, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Активный метаболит циклесонида метаболизируется до гидроксилированных неактивных метаболитов посредством катализа с участием изофермента CYP3A4.
У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. Если использование спейсера необходимо, рекомендуется применять спейсер AeroChamberPlus. У детей старще 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.
Побочные эффекты — большинство исследований, оценивающих системные эффекты ИГКС, проводились у детей старше 5 лет.
Рост и костная плотность
· Неконтролируемая или тяжелая астма оказывает негативное влияние на рост ребенка и окончательный рост взрослого.
· Замедление роста отмечается редко, при применении высоких доз любых ИГКС.
· Не получено статистически или клинически значительных отрицательных воздействий на рост детей при длительном использовании ИГКС в дозах 100–200 мкг в день.
· Дети в возрасте 4–10 лет более восприимчивы к воздействию ИГКС на рост, чем подростки.
· Изменения в темпе роста в течение первого года лечения, вызванные ИГКС, являются временными.
· Дети с астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста взрослого (с учетом наследственности), но в более позднем возрасте.
· Нет данных о статистически значимом увеличении риска переломов у детей, получающих ИГКС.
· При длительном или повторном назначении системных ГКС увеличивается риск перелома. Использование ИГКС уменьшает потребность в курсах системных ГКС.
· В длительных исследованиях, продолжительностью от 2 до 5 лет, не наблюдалось отрицательных воздействий лечения ИГКС на минеральную плотность костной ткани.
|
|
|
