 |
Пути введения лекарственных средств у детей
|
|
|
|
Широкое распространение ингаляционных устройств обусловлено преимуществами, которые связаны с доставкой препарата непосредственно в орган-мишень — органы дыхания:
· быстрое начало действия лекарственного средства;
· уменьшение общей дозы препарата при создании высоких концентраций лекарственного вещества в легких;
· минимализация риска системных побочных эффектов;
· отсутствие влияния на эффективность лечения возможных возрастных и индивидуальных различий в активности печеночного метаболизма.
В то же время ингаляционный метод доставки препаратов имеет ряд особенностей и ограничений:
· не все группы лекарственных средств могут доставляться ингаляционно (например, теофилины, антагонисты лейкотриенов). Таблетированные препараты имеют существенные положительные стороны;
· более низкий комплайнс у некоторых детей по сравнению с пероральным и парентеральным путями введения препаратов;
· индивидуальный подход к подбору ингаляционного устройства и обучение пациентов и родителей, и постоянный контроль техники ингаляции позволяют устранить большинство неудобств;
· возможность местных побочных эффектов;
· трудности воспроизведения корректной техники ингаляции при выраженной одышке.
Некоторые лекарственные препараты для лечения БА могут применяться только путем ингаляции, так как при приеме внутрь они не всасываются (например, антихолинэргические средства, кромоны). Ингаляционный путь доставки возможен для ингаляционных ГКС, β2-агонистов и антихолинергических препаратов, ряда муколитиков и антибиотиков.
При подборе ингаляционных систем доставки необходимо учитывать следующие факторы, влияющие на эффективную доставку лекарства из ингалятора в легкие:
|
|
|
· цель ингаляционной терапии;
· параметры, характеризующие систему доставки;
· техника ингаляции;
· возрастные и психологические характеристики пациента.
Уровень проникновения ингалируемых частиц препарата в дыхательные пути в зависимости от размера частиц
· 
Носоглотка > 10 мкм
· Трахея > 10 мкм
· Бронхи < 5 мкм
· Бронхиолы, альвеолы < 1 мкм
· < 0,5 мкм — остаются взвешенными в воздухе и выдыхаются
Терапевтический эффект при бронхиальной астме связывают с действием частиц размером в диапазоне 2–5 мкм, попадающих в бронхи. Более мелкие частицы (менее 0,5–0,8 мкм) в основном выдыхаются или достигают альвеол и, абсорбируясь, попадают в системный кровоток, увеличивая тем самым суммарную биодоступность препарата. Ингаляционные системы, создающие респирабельную фракцию частиц размером 2–5 мкм, являются оптимальными для попадания в мелкие бронхи.
Одним из основных параметров эффективности ингаляционного устройства является легочная депозиция (ЛД) — отношение дозы препарата, поступившей в легкие, к номинальной разовой дозе (указанной на ингаляторе). Современные технические средства обеспечивают доставку в легкие в среднем 5–15% номинальной дозы препарата, а у некоторых ПИ респирабельная фракция частиц может достигать 35%, и при этом процент коррелирует с клинической эффективностью. Поэтому эффективность лечения во многом определяется правильным выбором средства доставки с учетом возраста, индивидуальных предпочтений больного, а также клинической картины заболевания.
У детей применяют три типа устройств:
· дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ);
· порошковые ингаляторы (ПИ);
· небулайзеры.
Рекомендации по выбору ингаляционного устройства у детей суммированы в табл. 7.1.
|
|
|
Таблица 7.1. Выбор средств доставки в зависимости от возраста
| Ингаляционное устройство | До 4 лет | 4–6 лет | 7 лет и старше |
| Небулайзер | + | + | + |
| ДАИ + спейсер небольшого объема | + | ||
| ДАИ + спейсер большого объема (750 мл) | + | + | |
| ПИ | + | + | |
| ДАИ | + |
Дозированный аэрозольные ингаляторы (ДАИ) — наиболее широко используемые устройства для ингаляционного введения препаратов. В настоящее время широкое распространение получили безфреоновые ДАИ, в которых в качестве пропеллента применяется гидрофторалкан (HFA). Они отличаются продукцией аэрозольных частиц меньшего среднего диаметра и меньшей скоростью потока аэрозоля на выходе из ингалятора, что обеспечивает большую степень легочной депозиции частиц (до 35% от доставленной дозы), по сравнению с традиционными аэрозолями на основе фреона (5–15% от доставленной дозы).
Во многих современных ингаляторах активное вещество содержится в виде суспензии, благодаря этому нет необходимости встряхивать баллончик с аэрозолем перед ингаляцией.
При использовании ДАИ требуется синхронизация между нажатием на баллончик, который выбрасывает аэрозоль, и вдохом ребенка. Вдох при использовании ДАИ должен быть как можно медленнее (продолжаться около 2–3 секунд у детей младшего возраста и 4–5 секунд у подростков) и максимально глубоким.
Задержка дыхания после вдоха необходима для того, чтобы мелкие частицы аэрозоля могли осаждаться на поверхности дыхательных путей. Каждая доза аэрозоля высвобождается из ингалятора всего за 0,1–0,2 с. Поэтому несинхронная преждевременная активация ингалятора (до начала вдоха) или преждевременный вдох существенно влияют на степень легочной депозиции препарата.
При использовании ДАИ больной должен быть тщательно обучен технике ингаляции с последующим контролем при повторных визитах. Для решения проблемы синхронизации маневра вдоха и ингаляции предложены ДАИ, активируемые вдохом. Минимальная скорость вдоха, необходимая для активации устройства, и простая техника ингаляции позволяют применять ингалятор «Легкое Дыхание» у детей с трехлетнего возраста даже при тяжелой обструкции дыхательных путей.
|
|
|
Для предотвращения технических ошибок рекомендуют применение у детей ДАИ со спейсером, что снижает оседание препаратов на слизистой оболочке полости рта и глотки, улучшает доставку в легкие, снижает местные и системные побочные эффекты. Спейсер с лицевой маской может применяться для ингаляций у детей с первых месяцев жизни.
Желательно использовать спейсеры с антистатическим покрытием.
При назначении препаратов через спейсер уровень легочной депозиции может существенно варьировать от 0,3 до 1,5% у детей от 9 мес. до 3 лет. В качестве альтернативы обычному спейсеру предложен вариант в виде Джет-системы. Джет-система, представляющая компактный спейсер с вихревым потоком частиц, позволяет решить вопрос синхронизации вдоха и активации ингалятора и не требует усилий даже у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией. Данный тип устройства может быть использован у детей с 12лет.
|
|
|
