Методы диагностики в психоанализе (ПА).

В современном классическом ПА (и не только) широко используются три основных метода диагностики:

1. Диагностическое интервью

История предварительного интервью:

Общий обзор

Предварительное интервью представляет собой универсальное начало психоаналитического процесса. Эта форма коммуникации призвана помочь терапевту сформулировать диагноз и определить, насколько действенной может стать психоаналитическая терапия или психоанализ для данного пациента; обозначить цели и стратегию предстоящей работы, наметить оптимальные границы терапевтических отношений (сеттинг)и условия их существования (контракт).

Очевидно, что определенные формы интервьюирования существовали в неврологии и психиатрии задолго до Фрейда: никакой врач не возьмется за лечение нервнопсихического больного, не задав ему предварительно вопросов по поводу его заболевания и состояния. Однако с появлением и развитием психоанализа эта процедура обрела особое значение. Именно в психоанализе интервью само по себе наполнилось терапевтическим смыслом. К нынешнему пониманию терапевтической значимости диалога, выстраиваемого в рамках первых консультаций, психоаналитики пришли не сразу. Психоаналитический метод был предложен Фрейдом как терапия и одновременно как метод исследования, в том числе процессов, протекающих в психике ≪здоровой≫ личности. Однако процедура, являвшаяся на заре психоанализа прообразом современного интервью, выполняла сугубо диагностические задачи, а проводившие ее специалисты мыслили диагностическими категориями. В начале XX столетия аналитик ставил перед собой задачу понимания пациента на основе фиксаций развития его психосексуальной организации; с появлением Эго-психологии акцент исследования сместился на защитные механизмы. Однако и в том, и в другом случае главный вопрос, на который следовало найти ответ, мог быть сформулирован так: ≪Какие психодинамические процессы скрываются за данным симптомом?≫

В те годы, когда психоанализ как терапия ставил в качестве цели разгадку и интерпретацию смысла симптома, процедура первичного обследования была призвана отделить пациентов, страдающих психоневрозами (истерия, невроз навязчивых состояний) от носителей актуальных неврозов (неврастения, невроз страха). Последние не поддавались психоаналитическому лечению, поскольку их симптомы не имели сим-

волической нагрузки. Также необходимо было отграничить личность с нормальным (трансферным) неврозом от больных нарциссическими неврозами (психозами), при которых, как считалось, невозможно добиться установления необходимой либидинозной связи между аналитиком и пациентом. Это диагностическое ограничение было для Фрейда, по сути, единственным: в остальном он не отказывался даже от самых тяжело больных клиентов, ≪неспособных справиться с жизнью≫.

Постепенно делалось очевидно, что назрела потребность в новых формах краткосрочной, динамичной и достаточно информативной консультации, демонстрирующей степень ≪аналитичности≫ потенциального пациента и одновременно не провоцирующей преждевременного развития его зависимости от терапевта. Такой процедурой стали первые модели предварительного интервью. Можно в целом сказать, что психоаналитическое интервью было относительно поздним достижением, до которого психоанализ опирался преимущественно на психиатрическую нозологическую систему.

Традиционное психиатрическое интервью, возникшее на базе модели стандартного медицинского обследования, было приспособлено главным образом для работы с психотическими больными и содержало набор стандартных вопросов. Труды Шандора Ференци и Микаэла Балинта во многом способствовали расширению этого подхода, сместив фокус исследования с симптома на межличностное взаимодействие. Появление теории объектных отношений и введение понятия объект-ориентированных явлений, в частности, объект-ориентированных защит, ознаменовало зарождение нового взгляда на аналитический процесс. Анализ коммуникаций ≪здесь и сейчас≫ стал занимать в интерпретациях все больше места по сравнению с реконструкциями детства; как заметил Джозеф Сандлер, вопрос ≪что происходит в данный момент?≫ зазвучал раньше, чем вопрос ≪что говорит пациент о своем прошлом?≫. Так возникла возможность более гибкого восприятия проблематики пациента, основанная на изучении связи между внутренним миром личности и ее поведением в ходе интервью.

Мертон Гилл с соавторами одним из первых разработал технику ≪психодинамического интервью≫, ставшего альтернативой психиатрическому обследованию. Предложенная Гиллом модель консультирования подразумевала всестороннюю оценку состояния пациента и активизацию его желания получить помощь. Природа психического расстройства оценивалась в процессе актуального взаимодействия, что позволяло установить прямую связь между характером патологии и показаниями к терапии, а также оценить сопротивления, способные создать проблемы

на начальном этапе. Гилл определил три основные цели таких интервью: а —установление раппорта (отношений) между врачом и пациентом; б — оценка психологического статуса пациента; в — укрепление мотивации. Таким образом, диагностическое обследование было обогащено компонентами, способствующими поддержке и развитию личности.

Отто Кернберг в работе ≪Тяжелые личностные расстройства≫ приводит краткий обзор основных трудов (Гилл, Дейч, Маккиннон и Мичелс), посвященных моделям интервью и психоаналитической диагностики, основанным на взаимодействии ≪здесь и сейчас≫, подчеркивает их достоинства и недостатки. Добавим, что работы Уайтхорна, Фромм-Райхман, Салливана также внесли неоспоримый вклад в развитие модели консультирования, где главным источником информации стало взаимодействие пациента и терапевта. В этом ряду авторов особо следует отметить Микаэла Балинта—создателя ≪интерактивного интервью≫, которое в тех или иных модификациях наиболее широко применяется психоаналитиками во всем мире, и о котором ниже пойдет речь отдельно.

В пятидесятые и более поздние годы психоаналитиками было разработано множество стратегий и техник интервьюирования, охвативших широкий круг аспектов терапевтического взаимодействия. В их числе был, в частности, ≪ассоциативный анамнез≫ Ф. Дейча — процедура, включающая фиксирование и исследование не только того, что пациент сообщает, но и того, в какой манере он подает информацию. Изучение и описание психопатологий как таковых окончательно разделило позиции

с наблюдением за динамикой происходящего в консультационном кабинете. Интеграция психиатрического подхода с идеями психоанализа наиболее ярко выразилась в модели ≪структурного интервью≫, разработанной Кернбергом с соавторами.