Отто Кернберг: структурное интервью

Структурное интервью, разработанное Кернбергом в соавторстве с С. Бауэром, Р. Блюменталем и рядом других терапевтов, является одной из наиболее широко применяемых в современном психоанализе моделей первичных консультаций, используемой, как правило, при подозрении на тяжелое личностное расстройство. Эта форма консультативной беседы позволяет связать воедино историю болезни пациента, его общее психическое функционирование и процесс взаимодействия с интервьюером. Ее основной целью является дифференциальная диагностика расстройств невротического, пограничного и психотического уровня. Термин ≪структурное≫, определяющий стиль интервью, подчеркивает ориентацию на структурные характеристики трех типов личностной организации. Понимание структурных особенностей психики в сочетании с описательным подходом к симптоматике делает диагностику более точной, чем чисто описательный и чисто генетический подход по отдельности. Основным критерием прогноза, с точки зрения Кернберга, служит качество объектных отношений и степень интегрированности Суперэго.

Для установления психопатологического статуса личности Кернберг выдвинул ряд основных диагностических критериев. Первым является идентичность Эго, четкая при невротических расстройствах и диффузная для психотиков и пациентов с пограничной организацией. Вторым критерием служит ассортимент защит: примитивные защитные механизмы, являющиеся ведущими у пациентов психотического и пограничного уровня, используются во взаимодействии с терапевтом. В их числе Кернберг называет в первую очередь расщепление и его дериваты: примитивную идеализацию, примитивные формы проекции, отрицание, всемогущество, обесценивание. Особо значимым критерием служит функция тестирования реальности, нарушение которой обычно свидетельствует о психотическом уровне. Кроме того, Кернберг уделяет особое внимание так называемым неспецифическим проявлениям слабости Эго: например, неспособности переносить тревогу, неконтролируемости инстинктных импульсов, отсутствию зрелых способов сублимирования. Наконец, большое значение обретает степень интеграции Суперэго пациента и качество (стабильность и глубина) выстраиваемых им объектных отношений.

Кернберг предлагает обращать главное внимание в ходе первых собеседований на то, как симптомы и конфликты пациента проявляются во взаимодействии с терапевтом. Он противопоставляет структурное интервью традиционному сбору данных об истории пациента, указывая, что обычный стиль ведения беседы позволяет последнему адаптироваться к ситуации — например, замаскировать патогенные защиты. Концен-

трация разговора на конфликтах, рекомендуемая Кернбергом, создает напряжение, которое позволяет проявиться структурной и защитной организации психических функций. Интервьюер стремится к тому, чтобы пациент наиболее полно выявил в условиях консультирования патологию Эго; он наблюдает за защитными действиями собеседника, оценивает степень интегрированности Я- и объект-репрезентаций, типы основных защит, функцию тестирования реальности, и получает таким путем информацию об организации нарушений. Структурное интервью объединяет традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом, сфокусированным на прояснении, конфронтации и интерпретации конфликтов идентичности, защитных механизмов и дефектов восприятия реальности, проявляемых ≪здесь и сейчас≫. Под прояснением Кернберг понимает исследование границ осознания пациентом продуцируемого материала, под конфронтацией —

помощь в осознании потенциально конфликтных и несовместимых аспектов последнего. Интерпретация призвана разрешить конфликт путем вскрытия бессознательных мотивов и защит.

Структурное интервью начинается с вопроса о причинах обращения к терапевту, об испытываемых проблемах и трудностях. Затем интервьюер акцентирует внимание на важнейших выявленных симптомах, используя прояснение, конфронтации и осторожные интерпретации и наблюдая за реакциями пациента. Важной чертой структурного интервьюирования является его цикличность, то есть круговое движение по ключевым симптомам, повторяющийся возврат к отправным пунктам (темам, проявлениям) в новом контексте для проверки первоначальных впечатлений, и начало нового цикла исследования— столько раз, сколько это необходимо.

Структурное интервью включает три фазы. На начальной фазе терапевт оценивает, насколько сам пациент осознает свои нарушения, насколько желает с ними справиться и насколько его ожидания реалистичны. При этом он проясняет возникающие у пациента трудности с ответами на вопросы и исследует их причины, фокусируя внимание на ключевых симптомах. Он собирает полную информацию о симптоматике, о нарушениях (если таковые присутствуют) в сфере ощущений, памяти и интеллекта, после чего переходит к изучению патологических черт характера. Этот этап весьма важен для оценки тяжести нарушений. По способности пациента к тестированию реальности терапевт судит о том, не имеет ли он дело с психотическим уровнем функционирования. Если тестирование реальности нарушено, он начинает исследовать природу психоза. В противоположном случае интервью переходит в среднюю фазу, задачей которой является оценка идентичности. Диффузная идентичность служит главным критерием дифференциальной диагностики пограничной личностной организации.

Терапевт ищет ответ на вопрос об интегрированности Я-концепции пациента, после чего исследует целостность концепций значимых для него объектов (родных, близких). При наличии диффузии идентичности в этих концепциях, как правило, обнаруживаются диссоциации (внутренние несоответствия). Изучение диффузной идентичности обыкновенно заставляет пациента активизировать примитивные защитные механизмы. Стиль его взаимодействия с терапевтом при этом меняется, что

становится значимым критерием для диагностики пограничного уровня. Если в процессе исследования не выявляется диффузия идентичности или примитивные защитные механизмы, терапевт переходит к изучению главных арен конфликта, доходящему до сознательной и предсознательной границы понимания. При интервьюировании пациента с невротической личностной организацией исследование симптома, личности и взаимодействия с терапевтом сочетается со сбором данных по

истории жизни. Во всех случаях в заключительной фазе интервью пациенту предоставляется возможность самому добавить то, что ему кажется значимым, выразить тревогу, задать вопросы. Кроме того, в заключение терапевт оценивает степень риска возникновения опасных состояний или суицида. Решение о начале терапии или дополнительных сессиях интервью принимается терапевтом и пациентом совместно. В целом Кернберг рекомендует отводить структурному интервью по крайней мере две сорокапятиминутные сессии, разделенные десяти-пятнадцатиминут-

ным перерывом.

Критика кернберговского подхода к интервьюированию сводится в основном к тому, что, как замечают Томэ и Кехеле, ≪одной ногой Кернберг крепко стоит в области описательной психиатрии≫. Его диагностика следует за нозологической системой традиционной психиатрии, выделяя четыре главные категории расстройств: эндогенные и экзогенные психозы, неврозы и пограничные нарушения. Основная тема

Кернберга соответствует психиатрической феноменологической идее. При этом оказывается неизбежным ограничение свободы в способах отношений, формирующихся между терапевтом и пациентом, то есть нарушение принципа большинства современных моделей интервью, идущих от Гилла и Балинта. Возможно, поэтому Нэнси Мак-Вильямс утверждает, что структурное интервью, как и психологическое тестирование, следует использовать лишь в особых, кризисных ситуациях; во всех остальных случаях информацию лучше собирать в стандартном стиле, принятом в психоаналитически ориентированном обучении.