Понимание уровней организации личности в психоанализе.

1. Характеристики структуры личности невротического уровня.

v Опираются в основном на более зрелые защиты; примитивные также используют, но они не очень заметны, и, как правило, во время необычайного стресса; наличие примитивных защит не исключает диагноза характера невротического уровня, отсутствие же зрелых защит исключает его.

v Обладают интегрированным чувством идентичности; их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного «Я» во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей – родителей или любимых – их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.

v Находятся в надежном контакте с реальностью. Некоторая часть того, что побудило обратиться за помощью к терапевту, рассматривается ими как странное (многие психопатологии является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы).

v В ходе терапии рано демонстрируют способность к «терапевтическому расщеплению» между наблюдающей и ощущающей частями собственного «Я».

v Природа их трудностей: обращаются в терапию из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. Некоторые также хотят развить свою способность к одиночеству и игре.

v Перенос терапевта на невротика никогда не будет чрезмерным – не возникнет желания убить или компульсивно спасаться.

2. Характеристики структуры личности психотического уровня.

v Намного более опустошены и дезорганизованы; пациенты, находящиеся в состоянии психоза, демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако существует много людей на психотическом уровне организации, чья внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Склонны к хроническим психологическим срывам или серьезным ментальным и эмоциональным ухудшениям.

v Преимущественные защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.

v Имеют серьезные трудности с идентификацией – настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании, еще больше, чем в том, что их жизнь удовлетворительна. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо других важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными, конкретными или очевидно искажающими.

v Не укоренены в реальности.

v Не способны отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Не способна к самонаблюдению, испытывают трудности с абстракцией (когнитивные нарушения). Тратят чересчур много энергии для борьбы с экзистенциальным ужасом, и для оценки реальности не остается сил.

v Эго-психологи подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и Супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов ссылаются на смещение границ между внутренним и внешним опытом, на дефицит базового доверия. У явных психотиков (или потенциальных) очень близко к поверхности находятся смертельный страх и ужасный хаос.

v Основной конфликт: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Их сны наполнены образами смерти и разрушения.

v Контрперенос терапевта часто вполне положителен. Субъективно ощущается большее могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия, чем к невротикам. Благодарность психотиков-пациентов к терапевтам трогательна, они отзывчивы на любую попытку сделать что-то большее, чем просто классифицировать и лечить их. Особенно любят искренность и просветительские усилия терапевта. Контрперенос похож на чувства матери к ребенку до полутора лет: дети восхитительны в своей привязанности и пугают своими потребностями. Еще не оппозиционны и не раздражены, но пугают своими потребностями.

3. Характеристики структуры личности пограничного уровня.

v Используют примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация и расщепление и т. п. Важное различие между пограничными и психотическими пациентами в том, что, когда терапевт дает первым интерпретацию примитивной формы ощущений, те обнаруживают некую временную способность реагировать. В аналогичной ситуации вторые становятся еще более беспокойными.

v Пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции идентичности. Их ощущение собственного «Я», вероятнее всего, полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры в их жизни, они отвечают чем угодно, но не трехмерным, оживляющим описанием узнаваемых человеческих существ. Типичный ответ: «Моя мать? Мне кажется, она просто обычная мать». Они часто дают глобальные и минималистские описания, например: «Алкоголик. И все». В отличие от психотиков они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности. Имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, склонны к враждебной защите. Отношение пограничников к собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии ИИ, в двух аспектах: 1. Ощущение непоследовательности и прерывности, от которого они страдаюст, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у шизофреников. Пограничники могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. 2. Для психотиков менее вероятно (сравнительно с пограничниками) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме.

v Тестирование реальности: пограничники, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или кричащими не казались их симптомы. Чтобы отличить пограничника от психотика, в области исследования человеком оценки признанной реальности, Кернберг советует выбирать некоторые необычные черты, делая комментарии на этот счет и спрашивая пациента, осознает ли он, что другие люди тоже могут найти эту черту странной. Однако способность пограничников наблюдать аспекты своей патологии сильно ограничена.

v В терапию часто приходят со следующими специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые, по убеждению пациента, связаны со «стрессом». Или же нои являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. У них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь ИИ, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и неопределенности и т. д. Они просто хотят перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики. Иногда, в нерегрессивном состоянии, бывает сложно сразу определить пограничную структуру у пациента. Обычно первым знаком является следующее: интервенции, которые, как считает терапевт, были бы полезными, встречаются как атаки. Терапевт пытается найти доступ к наблюдающему Эго, а пациент его не имеет. Он знает только, что некоторые аспекты его собственного «Я» подвергаются критике. В итоге, терапевт понимает, что первой задачей терапии будет простое усмирение штормов, которые продолжают бушевать в этом человеке. Он попытается вести себя таким образом, чтобы пациент воспринимал его как человека, отличного от влияний, создавших и поддерживающих личность – такую проблематичную и отвергающую помощь. Только после того, как терапия приведет к некоторым существенным структурным изменениям, что, по опыту Мак-Вильямс, потребует приблизительно два года, - пациент изменится достаточно, чтобы понимать: терапевт пытался работать с ним на уровне характера. Тем временем, многие симптомы эмоционального стресса могут исчезать, но работа, как правило, будет беспорядочной и фрустрирующей для обеих сторон. Мастерсон (1976) отмечал, что пограничные клиенты кажутся попавшими в дилемму-ловушку: когда они чувствуют близость с другой личностью, то паникуют из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Это центральный конфликт их эмоционального опыта. Ни близость, ни отдаленность их не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом изматывает самих пациентов, их семьи, друзей и терапевтов.

v Мастерсон рассматривает П как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации (1972), когда ребенок уже обрел некую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ (в возрасте около 2х лет). Матери пограничников либо препятствовали их отделению, либо отказывались прийти на выручку, когда те нуждались в регрессии после достижения некоторой самостоятельности.

v Переносы пограничников сильны, неамбивалентны и не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься либо как полностью хороший, либо полностью плохой. Контрпереносы бывают сильными и выводящими из равновесия. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери 2хлетнего ребенка, который не хочет принимать помощи, но впадает в раздражение, если не получает ее.