 |
Механизм блокады нервов и фармакокинетика препаратов для местной анестезии
|
|
|
|
Механизм блокады нервов и фармакокинетика препаратов для местной анестезии
Во всех случаях, исключая применение внутривенной регионарной анестезии, местные анестетики для обеспечения обезболивающего эффекта не вводятся интраваскулярно. Тем не менее, наблюдается системная абсорбция препаратов, скорость которой находится в прямой зависимости от кровоснабжения места иньекции. Чем выше скорость абсорбции, тем короче продолжительность действия препарата и выше риск системной токсичности.
Для уменьшения интенсивности местного кровотока к растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающий препарат (обычно адреналин. Распределение местного анестетика в месте иньекции зависит от объёма введенного препарата и степени резистентности тканей распространению раствора. В некоторых случаях к растворам местных анестетиков добавляют гиалуронидазу для того, чтобы стимулировать проникновение препарата в ткани (например, если анестетик иньецируется в костную орбиту для анестезии глаза).
Местные анестетики подвергаются биотрансформации, а затем экскретируются из организма вместе с мочой или желчью. Механизм метаболизма препарата зависит от его химического строения. Так, препараты, относящиеся к группе эфирных (новокаин, тетракаин), гидролизуются псевдохолинэстеразами плазмы. Амидные местные анестетики (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин) подвергаются ферментному расщеплению преимущественно в печени.
Токсическое действие местных анестетиков
Местные анестетики могут также вызывать и побочные реакции:
Истинные аллергические реакции(возникают редко, более вероятны при использовании местных анестетиков эфирной группы).
|
|
|
Местная травма тканей/нейротоксичность связана с консервантами; вазоконстикцией (ишемия/некроз тканей); травмой нервов иглой; травмой сосудов иглой, формированием гематом; внесением инфекции.
Системная токсичность связана с «мембраностабилизирующим» действием местных анестетиков на клетки мозга и сердца; зависит от концентрации препарата в крови, степени его сродства по отношению к натриевым каналам нервов, клеток миокарда и скелетных мышц. Системная токсичность возникает при абсолютной передозировке; случайной внутрисосудистой иньекции; индивидуальной чувствительности.
При возрастании концентрации препарата в плазме возникает прогрессирующее угнетение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Обычно первыми проявляются симптомы поражения ЦНС, потеря сознания, конвульсии и апноэ. Серьёзные кардиоваскулярные изменения происходят вторично в связи гипоксемией (апноэ) или после внутривенной иньекции большой дозы бупивакаина (кардиотоксичность).
Клинически значимые местные анестетики
Новокаин («Прокаин»). Как местный анестетик наиболее широко применяется во всех странах мира. По химическому составу это – хлористоводородный диэтил аминоэтаноловый эфир пара-аминобензойной кислоты. Белый порошок горького вкуса, хорошо растворим в воде (1; 1) и спирте (1: 8). В щелочной среде и крови быстро гидролизуется на диэтиламиноэтанол, за которым сохраняются местноанестезирующие свойства, и парааминобензойную кислоту, обладающую антигистаминными свойствами. Препарат малотоксичный, имеет большую терапевтическую широту и характеризуется медленным началом и коротким периодом действия.
Новокаин избирательно поглощается нервной тканью, особенно клетками и волокнами симпатических нервной системы, что проявляется его сосудорасширяющим действием.
Новокаин используется для инфильтрационной (0, 25-0, 5% концентрации), проводниковой (1-3%), внутрикостной (1-3%) анестезии. Обезболивающий эффект новокаина приблизительно в 2 раза слабее, чем у лидокаина и в 8 раз слабее, чем у бупивакаина. Для удлинения действия к раствору анестетика добавляют 0, 1 % раствор адреналина (20-30 капель на 100 мл новокаина).
|
|
|
При интоксикации новокаином, проявляющейся бледностью видимых слизистых оболочек, учащением пульса и дыхания, снижением кровянного давления, исползуют терапевтические дозы эффедрина, кофеина, кальция хлорида, аминазина.
Лидокаин. Наиболее широко применяемый местный анестетик, выпускается в виде 2 прцентного раствора для иньекций (+/- адреналин), 10 процентный раствор для иньекций, 2-4 прцентных растворов для поверхностного нанесения или распыления, 2-5 процентного геля/мази. Лидокаин характеризуется:
· Быстрым началом действия;
· Хорошим проникновением в ткани ( вызывает вазодилятацию, если не применяется адреналин), что позволяет обеспечить блокаду нервов даже при отсутствии высокой точности введения;
· Продолжительностью действия около 1 часа (около 2 часов в сочетании с адреналином).
· Антиритмическим действием;
· Антиконвульсионным действием;
· Обезболивающим действием при системном введении низких доз;
· Прокинетическим действием (повышает моторику кишечника);
· Противовоспалительным действием (за счет подавления синтеза/действия медиаторов воспаления; сосудорасширяющих свойств; антитромботических свойств; снижения повышенной проницаемости сосудов, вследствие воспаления).
· Токсическая доза лидокаина составляет 4-10 мг/кг.
Мепивакаин – сильнодействующий местный анестетик, который:
· Обладает меньшей токсичностью, чем лидокаин;
· Практически не влияет на сосудистый тонус;
· Характеризуется несколько медленным началом, но более длительным действием, по сравнению с лидокаином;
· Вызывает минимальное раздражающее действие на ткани, (меньший постиньекционный отек, по сравнению с лидокаином), и по этой причине широко применяется при проведении блокад нервов для диагностики хромоты у лошадей.
Бупивакаин характеризуется следующими свойствами:
· Более медленным началом, но более длительным действием, по сравнению с лидокаином и мепивакаином;
|
|
|
· В 4 раза более сильным дейстием, по сравнению с лидокаином (0, 5 проц. Раствор эквивалентен в блокирующей нерв активности 2 процентному раствору лидокаина);
· Отсутствием раздражающего действия на ткани;
· Кардиотоксичностью( миокардиодепрессия, аритмогенность);
· Токсическая доза бупивакаина составляет 1-4 мг/кг.
Совкаин -легко растворяется в воде и спирте. Раствор не стоек, готовится перед операцией и стерилизуется текучми паром при 100 гадусах С.
По сравнению с новокаином в 15-20 раз сильнее по действию, но и 15-30 раз токсичнее новокаина.
Дикаин- также легко растворим в воде и стерилизуется кипячением в течении 30 минут. По активности он в 15 раз превосходит новокаин, хотя и токсичнее последнего в 10 раз, в связи с чем применяется с осторожностью главным образом для поверхностной анестезии в форме 0, 5-1 % раствора, особенно в глазной практике
Ропивакаин – относительно новый местный анестетик длительного действия. Обладает:
· Более широким спектром безопасности, чем бупивакаин;
· Более быстрым началом, но меньшей продолжительностью действия, по сравнению с бупивакаином;
· Меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин;
· Способностью вызывать вазоконстрикцию.
Анестезин – слабо растворим в воде, хорошо в жирах, спирте, эфире. Используется для обезболивания в виде 5-10 % мази или присыпки.
|
|
|
