 |
Задача 29. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Избыточного питания - вес 90 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс ритмичный
|
|
|
|
Задача 29
Больной В., 56 лет, по специальности - слесарь-сборщик, обратился к врачу медсанчасти по месту работы с жалобами на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую половину шеи, возникающие при минимальной физической нагрузке (практически не может выполнять обычную работу у станка). Боли сопровождаются появлением холодного пота, возникает чувство страха. Подобные боли, но менее интенсивные и без иррадиации в шею, появились пять дней тому назад утром при ходьбе на работу; боли проходили при остановке. По этому поводу к врачу не обращался. Сегодня утром, когда шел на работу, боли возникли повторно при медленной ходьбе на расстояние 50 метров; они были более интенсивные, и впервые появилась иррадиация в шею и левую руку.
В анамнезе у больного имеется артериальная гипертензия, выявлена три года назад при профилактическом осмотре. По этому поводу не обследовался и не лечился.
Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в возрасте 68 лет от инфаркта миокарда.
Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Избыточного питания - вес 90 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжен, число сердечных сокращений 84 в мин. АД = 170/105 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Акцент 2 тона на аорте. В легких - жесткое дыхание, выдох удлинен, единичные сухие хрипы (больной - курильщик с двадцатипятилетним? стажем? ). Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Пульсация артерий стоп ослаблена.
В момент осмотра развился очередной приступ болей за грудиной. Врач срочно снял ЭКГ на высоте болей. ЭКГ: депрессия СТ, ишемия.
|
|
|
Диагноз: Основной; ИБС. Впервые возникшая прогрессирующая стенокардия. ГБ I стадия, 2 степень, риск 2.
Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит.
Диф. диагноз: ОИМ.
Лечение: 1. Абсолютное показание к госпитализации.
2. Аспирин в дозе до 325 мг.
3. Гепарин 80 Ед на кг веса болюсно, затем капельно 18 ед/кг/ч, пока не прекратятся болевые приступы.
4. в-блокаторы нельзя, т. к. страдает ХОБ, нифедипин тоже, поэтому верапамил 80-360 мг/сут.
Задача 30
Больного В., 52 лет, по специальности инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящиеся 5 минут и проходящие в покое или после приема нитроглицерина. В последние 2 недели приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое. Обратился к терапевту в поликлинику. При съемке ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Участковый врач рекомендовал прием длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском мониторировании ЭКГ в момент? привычных? для больного приступов боли зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к участковому врачу на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения: ишемия миокарда передней стенки ЛЖ
Диагноз: ОКС без подъема ST.
Задача 31
Больная Ш. 78 лет поступила в терапевтическую клинику 7. 08. 00. в связи с резкой слабостью, внезапно возникшей одышкой инспираторного характера, сопровождающейся кашлем с обильной розоватоймокротой.
Из анамнеза заболевания известно, что 5. 08. 00 у нее во время уборки квартиры впервые в жизнипоявились сильные давящие боли за грудиной, длившиеся около 1 часа и сопровождавшиеся резкой слабостью. Боли были купированы после приема нитроглицерина и аналгетиков. Далее в течение двух дней беспокоила слабость, редкие перебои в работе сердца, небольшой озноб и субфебрильная температура. Практически все время лежала в кровати. 7. 08. 00. утром расширила режим и во время уборки комнаты почувствовала внезапную одышку, сопровождающуюся кашлем. Изменение положения тела не приносило облегчения, чувство нехватки воздуха нарастало, и больная вызвала врача. Врач? Скорой помощи? ввел в/в какие-то препараты и госпитализировал больную в стационар.
|
|
|
При поступлении: состояние больной тяжелое, положение вынужденное - сидит, фиксировав руками плечевой пояс. ЧД - 32 в мин. На расстоянии слышны влажные, ? клокочащие? хрипы. Акроцианоз. Пульс 120 в мин., ритмичный. АД = 110/70 мм рт. ст. Перкуторные границы относительной сердечной тупости в 5 мр. слева + 2 см кнаружи от 1. medioclavicularis sinistra, справа - 1. parasternalis dextra. I тон сердца над верхушкой глухой, акцент II тона над легочной артерией, выслушивается интенсивный пансистолический шум регургитации с максимумом над верхушкой, проводится в подмышечную область. В легких дыхание жесткое, множество влажных застойных хрипов, выслушиваемых до 3-го ребра с обеих сторон. Перкуторная граница относительной печеночной тупости определяется на 1 см ниже края реберной дуги по 1. medioclavicularis dex. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
На снятой ЭКГ:
Диагноз: ОИМ, отек легких.
Лечение: ПИТ, постоянное мониторирование ЭКГ, снятие отека: мочегонные (лазикс), дексаметазон, в острейший период снятие болевого синдрома наркотиками (фентанил, промедол), нейролептанальгезия (фентанил 1-2 мл 0, 005%, дроперидол 1-2 мл 0, 25%); тромболитическая тер-я: стрептокиназа 250000 МЕ струйно, далее медленно, в сумме 1500000 МЕ, урокиназа; антикоагулянтная тер-я (гепарин 10000 ЕД однократно, далее капельно в час 1000 ЕД, далее 7 дн гепарин подкожно до 10000ЕД 2 р/д), нитраты, бета-блокеры без ВСМА, дезагреганты (аспирин 100-120 мг/сут, инг АПФ), амлодипин.
|
|
|
