Задача 39. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз, цианоз губ. Изменение ногтевых фаланг по типу

Задача 39

Больной П., 49 лет, поступил в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники. Предъявляет жалобы на кашель с большим количеством (до 200 мл в сутки) мокроты зеленого цвета. Мокроту откашливает лучше в положении на левом боку. Однократно отмечал прожилки крови в мокроте. Также пациента беспокоят слабость, потливость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38 - 38, 5 њС. Одышка при физической нагрузке. Боли в правом подреберье, отеки на ногах.

Из анамнеза известно, что больной с детства страдал заболеваниями легких. Отмечались повторные пневмонии в нижней доле левого легкого, практически ежегодно обострения хронического бронхита. Ухудшение состояния в течение последних 7 лет, когда стал отмечать увеличение количества мокроты во время обострений заболевания, появление и постепенное нарастание одышки. 4 года назад эпизодически стал отмечать появление отеков на ногах. Курит с 20-летнего возраста по 1 пачке сигарет в день.

Настоящее ухудшение в течение 2 недель, когда после переохлаждения повысилась температура тела, появилась и стала нарастать слабость, увеличилось количество мокроты до 150 - 200 мл в сутки, изменился ее цвет (ранее была прозрачная, стала зеленая), наросла одышка. Участковый доктор назначил бисептол, бромгексин, аспирин. Однако самочувствие больного не улучшалось. Появились отеки на ногах, боли в правом подреберье. В связи с неэффективностью терапии больной был госпитализирован.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз, цианоз губ. Изменение ногтевых фаланг по типу? барабанных палочек? и? часовых стекол?. Отеки на ногах до уровня середины голеней. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 100/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо (2 см от 1 sternalis dextra в III межреберье, 3 см от 1 sternalis dextra в IV межреберье). Абсолютная сердечная тупость не определяется. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразная. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание симметрично. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, выдох удлинен, диффузно обилие сухих хрипов на выдохе. Слева в аксиллярной области выслушиваются единичные влажные средне- и крупно- пузырчатые хрипы. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, болезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3, 9 х 109 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч.

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка в базальных сегментах левого легкого, объем которых уменьшен. Корни легких структурны, расширены за счет легочной артерии (нисходящая ветвь правой легочной артерии 22 мм). Левый корень подтянут книзу. Диафрагма низко расположена (задние отделы на уровне XI ребра), деформирована плевральными швартами. Синусы свободны. Сердечная тень небольших размеров.

Диагноз: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит; вторичные бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, эмфизема легких. ДН 3ст, хроническое легочное сердце декомпенсированное.

Задача 40

Больная И., 30 лет, госпитализирована в пульмонологическое отделение в плановом порядке по направлению поликлиники.

Предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39њС, боли в суставах, появление болезненных эритематозных узелков на коже голеней и бедер, сухой кашель, выраженную слабость, снижение остроты зрения. Из анамнеза известно, что заболела остро 5 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры, появления слабости, артралгий и сухого кашля. Состояние было расценено как ОРЗ. Назначены аскорбиновая кислота, аспирин, глюконат кальция. Затем появились болезненные эритематозные узловатые высыпания на коже голеней и бедер. 2 дня назад отметила снижение остроты зрения и появление светобоязни. В связи с сохранением высокой температуры, участковый врач назначил флюорографическое обследование больной. На флюорограммах выявили двустороннее увеличение лимфатических узлов средостения (трахео-бронхиальная и бронхо-пульмональная группы), в связи с чем пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделения с целью установления диагноза и решения вопроса о лечебной тактике.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа обычного цвета, на разгибательных поверхностях голеней и бедер выявляются болезненные при пальпации узлы диаметром до 1 см, приподнимающие над уровнем кожи, кожа над узлами бурого цвета. Определяются увеличенные подчелюстные, переднешейные, аксилярные и паховые лимфатические узлы, мягкие, не спаянные между собой, с кожей и с подлежащими тканями, диаметром до 3 см, безболезненные при пальпации. PS - 98 в 1 минуту, ритмичный, АД 120/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются. ЧД - 26 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы. Симптомы Штернберга и Поттенджера отрицательны. Голосовое дрожание не изменено, симметрично. Перкуторный тон ясный, легочный, без локального притупления. Дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Край закруглен, безболезненный при пальпации. Пальпируется край селезенки. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Данные дополнительного обследования:

Анализ крови: эритроциты - 3, 9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -Их Ю^л, э-1, б - 0, п - 7, с - 63, л - 24, м - 5, СОЭ - 30 мм / ч.

В биохимическом анализе крови: уровень кальция - 3, 2 ммоль/л (норма 2, 25 - 3, 0 ммоль/л).

Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани не определяется. Корни легких расширены за счет бронхопульмональных лимфатических узлов с 2-х сторон. Определяется увеличение паратрахеальных лимфатических узлов. ' Диафрагма расположена обычно. Синусы свободны. Тень сердца не изменена.

Диагноз: Симптомокомплекс, включающий в себя лимфоаденопатию средостения (симметричное увеличение л/у), повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличение СОЭ преимущественно у женшин до 30 лет получил название синдрома Лефгрена. (синдром Хеерфорда: лихорадка, поражение околоушной ж-зы, иридоциклит, поражение лицевого нерва)

Лечение: назначение кортикостероидов в дозе 25-30 мг преднизолона.

Преимущественно показан прием триамцинолона.

Дифдиагноз с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, лимфогранулематозом (не характерно симметричное увеличение ЛУ), хр. лимфолейкозом (нет лейкоцитоза, теней Гумпрехта, не характерна выраженная лихорадка).