 |
Задача 35. При осмотре: общее состояние тяжелое, больная без сознания, анизокория. Гликемия - 2,2 ммоль/л, сахара в моче нет.
|
|
|
|
Задача 35
Больная Т-ва И. К., 62 года, пенсионерка
Доставлена в клинику машиной " скорой помощи" в бессознательном состоянии.
Из анамнеза известно, что болеет сахарным диабетом 10 лет. Получает утром 60 ЕД инсулина (20 ЕД простого и 40 ЕД ИЦС). Состояние больной ухудшилось остро в 15 часов. Со слов дочери, появились резкая общая слабость, потливость, невнятная речь. Дочь дала выпить сладкий чай в 16 часов, но состояние не улучшилось. В 19 часов дочь заметила, что мать без сознания. Бригада " скорой помощи" ввела больной 20 ЕД инсулина и доставила ее в эндокринологическое отделение.
При осмотре: общее состояние тяжелое, больная без сознания, анизокория. Тонус глазных яблок не снижен. Язык влажный. Кожные покровы влажные. (Говорит о недавнем состоянии гипогликемии, вероятен выход их этого состояния после болюсного введения глюкозы). Выраженные судороги конечностей, мимических мышц лица. PS 96 уд в минуту, АД 190/100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный; Мочеиспускание непроизвольное.
Гликемия - 2, 2 ммоль/л, сахара в моче нет.
Диагноз: гипогликемическая кома.
Лечение: 1. Ввести 1 мг глюкагона
2. Ввести 40% глюкозы 80 мл струйно.
7. Внутривенная инфузия 10 % раствора глюкозы.
8. При симптомах нарастающего отека мозга умеренная дегидратация 200 мл 20%
раствора маннита и дексаметазон по 8 мг 4 раза в сут.
9. В/венное введение клофелина с целью понижения артериального давления.
10. Показано применение трентала, дипиридамолоа и куроантила, а также реополиглюкина.
Задача 36
Больной И-ов А С, 55 лет, электромонтер.
Жалобы. на затруднение дыхания, приступообразный кашель с вязкой светлой слизистой мокротой, одышку, потливость, слабость. Много лет страдает бронхиальной астмой с частыми обострениями. Ухудшение в течение последних трех дней, когда на фоне повышения температуры до 37, 6њС, головной боли, насморка усилился кашель, мокрота стала слизисто-гнойной, наросла одышка. Сегодня во время приступа удушья с затрудненным выдохом внезапно появилась резкая боль при дыхании в правой половине грудной клетки, стало быстро нарастать ощущение нехватки воздуха.
|
|
|
Объективно: больной возбужден, бледен, цианоз губ, лицо покрыто каплями холодного пота. Справа определяется расширение межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. PS-130 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/60 мм рт ст. ЧД 32 в минуту. Справа перкуторный тон с тимпаническим оттенком, дыхание не прослушивается. Слева коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. больше на выдохе.
Анализ крови: эритроциты 5, 0 Ю^/л, гемоглобин-160 г/л, лейкоциты 10 10%, э-1, б-4, п-20, с-58, л-14, м-3, СОЭ-27мм/час.
Диагноз: спонтанный пневмоторакс.
Лечение: рг, конс хирурга, перевод на хир отделение.
Задача 37
Студентка 22 лет доставлена в приемный покой хирургического стационара с жалобами на тошноту, повторную рвоту, боли в животе.
Из анамнеза: в течение 2 лет страдает сахарным диабетом 1 типа получает терапию инсулином: актрапид: 8. 00. - 8 ЕД., 19. 00. - 6 ЕД. протофан: 8. 00. - 18 ЕД., 19. 00. - 22 ЕД.
Три дня- назад заболела ангиной, начата терапия антибиотиками. В связи с ухудшением аппетита самостоятельно снизила дозу инсулина на 50%. Глюкозу крови не контролировала. В течение 2 дней нарастала жажда, появилась полиурия, в день госпитализации - повторная рвота и боли в животе.
При осмотре: состояние средней тяжести, сознание сохранено. Кожа сухая, тургор снижен. Язык обложен белым налетом, зев гиперемирован, миндалины отечны, гной и лакунах. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Пульс - 106 уд. в мин., ритмичный. АД -100/60 мм. рт. ст.
|
|
|
Живот безболезненный при пальпации, кишечные шумы не выслушиваются, имеются симптомы раздражения брюшины.
Лабораторные данные:
Лейкоциты - 14, 5х10, сдвиг лейкоциторной формулы влево; глюкоза 27, 8 ммоль/л; гематокрит - 56%.
Предположительный диагноз хирурга: острая кишечная непроходимость у больного
сахарным диабетом.
Диагноз: СД 1, кетоацидоз.
Лечение: инсулин регулярный короткого д-я 10-20 ЕД в/в струйно, затем капельно по 5-6 ЕД/ч на физрастворе. При сниж уровня глю до 16 ммоль/л, инс снижают до 2 ЕД, когда больной может есть, перед едой по 6-8 ЕД кор д–я подкожно. Жидкости: 1 ч лечения физраствор 1-1, 5-2 л в/в кап, каждый час сниж на 0, 5 л, с 5 ч по 250-300 мл, если ур глю сниж до 14-16 ммоль/л – начин введение 10% р глю на физре. К+ в крови 4-5 ммоль/л (KCL), бикарбонат натрия если рН арт крови 7, 1 и ниже если есть аритмия, гипотония и глубокая кома, бикарбонат 2, 74% р 400 мл в/в кап быстро в 1 ч лечения.
Задача 38
Больная К., 32 лет, госпитализирована на пульмонологическое отделение в связи с жалобами на повышение температуры тела до 39-40њС, ознобы, потливость, слабость, отсутствие аппетита, кашель с мокротой ржавого цвета, одышку при малейшей физической нагрузке, боль в правом боку при дыхании и кашле.
Анамнез заболевания: заболела остро, 3 дня назад после переохлаждения. Заболевание началось с подъема температуры до 40њС, появления выраженной слабости, потливости. Затем появился кашель, сначала сухой, затем с небольшим количеством мокроты ржавого цвета. Принимала аспирин, бисептол. Самочувствие продолжало ухудшаться. Нарастала слабость, появилась одышка при незначительной физической нагрузке. Больная вызвала участкового врача, который назначил в/м введение гентамицина и бромгексин. Несмотря на проводимую терапию, улучшения в самочувствии не наступало, появились боли в правом боку при дыхании и кашле. В связи с высокой температурой и болями в грудной клетке вызвала врача неотложной помощи, который госпитализировал больную на пульмонологическое отделение. Объективно: Состояние тяжелое, заторможена. Кожные покровы бледные. Температура тела 39, 5њС. PS - 110 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. столба. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Выслушивается мягкий систолический шум на верхушке сердца. ЧД 28 в 1 минуту. Симптомы Штернберга и Поттенджера положительны справа. Голосовое дрожание ослаблено справа сзади до уровня нижней 1/3 лопатки. Определяется притупление перкуторного тона над нижними отделами правого легкого сзади, над остальными отделами легких перкуторный тон ясный, легочный. В зоне притупления дыхание резко ослаблено, выше зоны притупления выслушиваются шум трения плевры и единичные влажные хрипы. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги по 1. medioclavicularis dextra. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
|
|
|
Дежурный врач по cito выполнил дополнительные обследования:
Анализ крови: эритроциты - 3, 9 х 10 /л, гемоглобин - 110 г/л, лейкоциты -18х10 /л, э-3, б - 0, м - 3, п - 18, с - 63, л - 12, м - 1, СОЭ - 48 мм / ч.
Рентгенограмма легких: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в 2 проекциях определяется однородное затенение до уровня 4 ребра справа с верхней косой границей, над зоной затенения легочный рисунок усилен за счет интерстициального компонента, сгущен. Изменений в легочной ткани левого легкого нет. Левая половина диафрагмы не изменена, правая половина диафрагмы не визуализируется. Тень средостения смещена в здоровую сторону.
Пациентке была выполнена плевральная пункция, эвакуировано 1, 2 л прозрачной, серозной жидкости.
После пункции на рентгенограмме грудной клетки определяется затенение заднего синуса справа, сливная однородная инфильтрация в S8, S9, S10 правого легкого.
Диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого (S8, 9, 10), тяжелое течение. Экссудативный плеврит.
Лечение: 1. Инфузионная терапия
Глюкоза 5% - 400, 0
Магнезия 25% - 10, 0
Хлорид калия 10% - 10, 0
Инсулин 8 Ед
2. Физ. раствор 0, 9% - 400, 0
Цефтриаксон 1, 0 в/в капельно 2 раза в день.
3. Бромгексин или амброксол 0, 08 по 2 таб 4 раза в день
5. Гентамицин по 0, 08 3 раза.
6. Витаминотерапия.
7. Анальгин+димедрол в/м.
|
|
|
