 |
Лабораторные и инструментальные исследования 5 страница
|
|
|
|
1. Pauleikhoff D, Bornfeld N, Gabel V. P. et al. The Position of the Reti-nological Society, the German Ophthalmological Society and the Professional Association of Ophthalmologists — comments on the current therapy for neovascular AMD // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. — 2005. — Vol. 222, N 5. — P. 381—388.
12. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials — TAP report. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) Study Group // Arch. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 117, N 10. — P. 1329—1345.
13. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization — verteporfin in photodynamic therapy report 2 // Amer. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 131, N 5. — P. 541—560.
ТРАВМЫ ГЛАЗА
Травмы органа зрения в России — одна из основных причин инвалидности по зрению и слепоты. К травмам глаз относят проникающие и непроникающие ранения глазного яблока, контузии, ожоги, а также сочетанные повреждения, включающие несколько травмирующих компонентов.
МКБ-10: S00. 1 Ушиб века и окологлазничной области. S00. 2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области. S01. 1 Открытая рана века и окологлазничной области. S02. 3 Перелом дна глазницы. S04. 0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей. S04. 1 Травма глазодвигательного нерва. S04. 2 Травма блокового нерва. S04. 3 Травма тройничного нерва. S04. 4 Травма отводящего нерва. S04. 5 Травма лицевого нерва. S05. 0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле. S05. 1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы. S05. 2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани. S05. 3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани. S05. 4 Проникающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.
505. 5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.
505. 6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела.
|
|
|
505. 7 Отрыв глазного яблока. S05. 8 Другие травмы глаза и орбиты. S05. 9 Травма неуточнённой части глаза и орбиты. T15. 0 Инородное тело в роговице. T15. 1 Инородное тело в конъюнктивальном мешке. T15. 8 Инородное тело в других или нескольких наружных частях глаза. T15. 9 Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза. T26. 0 Термический ожог века и окологлазничной области. T26. 1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка. T26. 2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока. T26. 3 Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата. T26. 4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации. T26. 5 Химический ожог века и окологлазничной области. T26. 6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка. T26. 7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока. T26. 8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата. T26. 9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации. T90. 4 Последствие травмы глаза окологлазничной области.
Цель рекомендаций. Максимальное сохранение зрительных функций пострадавшего и качества его жизни.
Эпидемиология
■ Последствия травм глаза [бытовая (56%) и криминальная (18%)] приводят к инвалидности в 16, 3% случаев от всех глазных заболеваний. В 25% случаев исходом является анофтальм, в 13% — субатрофия глазного яблока, в 30% — различные бельма роговицы [1].
■ Наиболее часто повреждения отмечаются у мужчин молодого и среднего возраста.
■ Основной причиной глазного травматизма является нарушение техники безопасности на производственных и сельскохозяйственных работах, а также бытовой травматизм.
Профилактика. При выполнении различных работ рекомендуется использование специальных защитных очков, масок. Соблюдение техники безопасности является основной задачей предупреждения офтальмотравматизма.
|
|
|
Классификация
По этиопатогенетическим факторам повреждения выделяют следующие виды травм органа зрения:
■ бытовая травма (удары тяжёлыми тупыми предметами, пробками от бутылок, резинками от сумок, петардами, фейерверками и т. д. );
■ криминальная травма (применение газовых пистолетов, баллончиков с различными видами газов, а также других предметов, используемых при криминальных инцидентах);
■ боевая травма (огнестрельные и осколочные ранения, полученные при боевых действиях);
■ травма органа зрения при экологических катастрофах и чрезвычайных ситуациях.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
Проникающие ранения глаза — нарушение целости наружной оболочки глаза (роговицы, склеры) во всю её толщину. Выделяют также сквозные ранения и разрушение глазного яблока.
■ Сквозное ранение — ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия.
■ Разрушение глазного яблока — все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что практически невозможно восстановить форму глазного яблока при хирургической обработке.
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, инструментального исследования и клинической картины.
Признаки проникающих ранений
■ Абсолютные признаки: • сквозная рана в роговой оболочке или склере, • выпадение радужки в рану; • выпадение цилиарного и стекловидного тела; • пузырёк воздуха в стекловидном теле; • наличие раневого канала в хрусталике; • обнаружение инородного тела внутри глаза.
■ Относительные признаки
о Проникающие ранения: • неравномерная, мелкая или ненормально глубокая передняя камера; • надрыв зрачкового края радужки; • сегментарное помутнение хрусталика; • выраженная гипотония глаза. о Сквозные ранения: • болезненность при движении глазного яблока; • выраженная гипотония глаза; • углублённая передняя камера вследствие выпадения в рану стекловидного тела; • наличие гемофтальма; • кровоизлияние в сетчатке. Обязательные методы исследования: • биомикроскопия; • офтальмоскопия; • рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и боковых проекциях (при необходимости); • при локализации инородного тела внутри глаза — рентгенография по Балтину, Фогту; • ультразвуковая эхография.
|
|
|
Клинические симптомы
В зависимости от локализации различают ранения роговицы, роговично-склеральной зоны и склеры. Пострадавшие жалуются на светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, боли в глазу. При осмотре: смешанная инъекция глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отёк или хемоз конъюнктивы, гипотония.
■ Раны роговицы. Передняя камера становится мелкой из-за истечения камерной влаги. В рану может выпадать радужная оболочка, иногда происходят её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.
■ Роговично-склеральные раны. Обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Часто наблюдаются также гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.
■ Ранения склеры. Часто наблюдаются выпадение внутренних оболочек глаза, стекловидного тела, а также гифема, гемофтальм. Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является достаточно характерным признаком склерального ранения.
■ Сквозные ранения. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное — в заднем. Признаками сквозного ранения могут быть глубокая передняя камера, умеренный экзофтальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое ограничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко можно видеть в сетчатке выходное отверстие.
■ Разрушение глазного яблока. Возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого и дефектами тканей. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стекловидное тело. Часто отмечается сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.
|
|
|
■ Осложнения — внутриглазная инфекция. При этом влага передней камеры мутнеет, появляется инфильтрация краёв раны, усиливается раздражение глаза. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка. Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживаются обычно уже на 1—3-й день после ранения.
■ Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симптоматики, при повреждении придаточных пазух носа (консультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).
Лечение
Цель лечения: 1) восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации повреждённых тканей глаза; 2) профилактика возможного развития
инфекции; 3) стимуляция общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в глазу.
Лечение проводится в условиях стационара.
Основной задачей при оказании лечебной помощи является своевременная и качественная хирургическая обработка — тщательная герметизация раны с пломбированием входного и выходного отверстия, восстановление объёма глазного яблока и анатомических соотношений структур, при обнаружении инородного тела — удаление его из глаза.
Медикаментозное лечение
■ Противостолбнячная сыворотка (1500—3000 МЕ).
■ Системно — антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь).
о Аминогликозиды: гентамицин [в/м по 3—5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1—1, 7 мг/кг, курс лечения 7—10 дней)] или тоб-рамицин [в/м, в/в 2—3 мг/(кг-сут)].
о Пенициллины: ампициллин в/м или в/в по 250—500 мг 4—6 раз в сутки.
о Цефалоспорины: цефотаксим (в/м или в/в по 1—2 г/сут 3—4 раза в сутки) или цефтазидим (в/м или в/в по 0, 5—2 г 3—4 раза в сутки).
о Гликопептиды: ванкомицин (в/в 0, 5—1 г 2—4 раза в сутки) или ванкомицин (внутрь 0, 5 г 4 раза в сутки).
о Макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1, 5 г).
о Линкозамиды: линкомицин в/м 600 мг 1—2 раза в сутки.
о Сульфаниламиды: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7—10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7—10 дней за 30 мин до еды).
о Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250—750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения — 7—10 дней.
|
|
|
■ При выраженных симптомах интоксикации: в/в капельно 1 раз в сутки: «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат» р-р, по 200—400 мл (до 8 сут) или 5% р-р декстрозы с аскорбиновой кислотой 2, 0 г в объёме 200—400 мл, а также по 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.
■ Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250—500 тыс. ЕД.
■ Противовоспалительные средства
о НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс 10—14 дней).
о Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву 2—4 мг, на курс 7—10 инъекций) или бетаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву 2 мг 1 раз в неделю, 3—4 инъекции).
■ Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).
■ Ферментативные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабуль-барно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс 10—20 инъекций; 64 УЕ методом электрофореза].
■ Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10—20 мг при психомоторном возбуждении (по 5—10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30—60 мин до операции.
■ Инсталляции в конъюнктивальную полость. При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса кратность инстилляций уменьшать до 3 раза в сутки.
о Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0, 3% по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0, 3% по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (0, 3% глазные капли по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки), или 0, 01% офтальмологический р-р бензилдиметил-миристои-ламинопропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) по 1 капле 3 раза в день.
о Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки) или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3—4 раза в сутки).
о НПВС: диклофенак (глазные капли 0, 1%, по 1—2 капли 3— 4 раза в сутки) или индометацин (0, 1% глазные капли по 1 капле 3—4 раза в сутки).
о Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0, 5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).
о Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).
Дальнейшее ведение проводит окулист по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При развитии травматической катаракты показана экстракция, при образовании шварт и выраженных признаках пролиферации в стекловидном теле — витрэктомия. Швы с роговицы снимаются через 2—4 мес после операции.
Прогноз зависит от сроков поступления пострадавшего в стационар, качества хирургической обработки и последующей медикаментозной терапии, локализации повреждения и степени повреждения внутренних оболочек глаза.
КОНТУЗИИ ГЛАЗ
Контузия глаза (ушиб, сотрясение) — следствие травмы тупым предметом или взрывной волной. В большинстве случаев при этом сохраняется целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, но повреждаются внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузион-ные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы, разрыв или отрыв зрительного нерва. Чаще страдают лица мужского пола, возрастных тенденций контузии глаз практически не имеют.
■ Факторы, определяющие тяжесть контузии: • масса предмета; • площадь его ударной поверхности; • скорость движения предмета; • точка приложения к поверхности.
Классификация
■ Лёгкая степень — подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи век (без отрыва и разрыва) и конъюнктивы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса).
■ Средняя степень — повреждения роговицы, которые ограничиваются её отёком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отёк сетчатки (берлиновское помутнение).
■ Тяжёлая степень — снижение зрения более 50%, значительный разрыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями; пропитывание роговицы кровью; разрыв склеры; обширный отрыв или разрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемоф-тальм, частичное кровоизлияние; разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки; повреждения зрительного нерва; перелом костной стенки глазницы.
■ Особо тяжёлая степень — отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва.
По механизму образования контузии делятся на прямые (непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз) и непрямые (повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалённые области).
Диагностика
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, инструментального исследования и клинической картины. Обязательные методы исследования — биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и (при необходимости) боковых проекциях. Для уточнения характера повреждения, состояния внутренних сред и оболочек глаза желательна ультразвуковая эхография.
Офтальмотонус. Серьезное значение в посттравматическом периоде имеет состояние офтальмотонуса. Его величина связана со степенью повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и нарушения дренажной структуры глаза. ВГД может характеризоваться как гипотонией глаза, так и выраженной гипертензией.
Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симптоматики, при повреждении придаточных пазух носа (консультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).
Лечение
При тяжёлых повреждениях с разрывами оболочек проводится хирургическая обработка с восстановлением целостности оболочек и объёма глазного яблока. При дислокации хрусталика и подъёме ВГД показана экстракция хрусталика с антиглаукоматозным компонентом.
Медикаментозное лечение пострадавших с контузией лёгкой степени возможно в амбулаторных условиях, пациенты с повреждениями средней степени тяжести и тяжёлыми подлежат стационарному лечению.
■ Системно (парентерально или внутрь) применяют: о Противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2—4 мг, на курс 7—10 инъекций) или бетаметазон (дипроспан) парабульбарно или под конъюнктиву, 2 мг 1 раз в неделю, 3—4 инъекции.
НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс — 10—14 дней).
о Блокаторы гистаминовых Hj-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).
о Ферментные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбарно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс — 10—20 инъекций, а также 64 УЕ методом электрофореза].
о Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10—20 мг при психомоторном возбуждении (по 5—10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30—60 мин до операции.
■ Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость. При
тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса продолжительность между инстилляциями увеличивается.
о Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0, 3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0, 3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетоопенди-циния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки).
о Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0, 5%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки). о НПВС: диклофенак (глазные капли 0, 1%, по 1—2 капли 3—4 раза в сутки) или индометацин (0, 1% глазные капли, по 1 капле 3—4 раза в сутки).
о Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + по-лимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0, 5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).
о Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).
Дальнейшее ведение проводится окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показана экстракция.
Прогноз зависит от степени тяжести повреждения, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии.
ОЖОГИ ГЛАЗ
■ Условно выделяют химические, термические, термохимические и лучевые ожоги.
■ Ожоги глаз имеют общие тенденции:
о прогрессирующий характер ожогового процесса и после удаления повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тканях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;
о склонность к рецидивированию воспалительного процесса в сосудистой оболочке в различные сроки после получения ожога;
о тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.
Классификация
■ По степеням ожога
I степень характеризуется гиперемией различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, поверхностными эрозиями роговицы, а также гиперемией кожи век и их припухлостью, лёгкой отёчностью.
II степень: ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, появление матового цвета роговицы за счёт повреждения эпителия и поверхностных слоёв стромы, образование пузырей на коже век.
III степень: некроз конъюнктивы и роговицы до глубоких слоёв кожи, но не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы характеризуется как «матовый» или «фарфоровый». Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.
IV степень: глубокое поражение, некроз, вплоть до обугливания, всех слоёв век. Поражение и некроз конъюнктивы и склеры с ишемией сосудов на поверхности свыше половины глазного яблока. Роговица становится «фарфоровой», возможен дефект ткани свыше 1/3 площади поверхности, в некоторых случаях возможно прободение. Развиваются вторичная глаукома и тяжёлые сосудистые нарушения — передние и задние увеиты.
■ Стадии ожогового процесса
I стадия (до 2 сут) характеризуется стремительным развитием некробиоза поражённых тканей, избыточной их гидратацией, набуханием соединительнотканных элементов роговицы, диссоциацией белково-полисахаридных комплексов, перераспределением кислых полисахаридов.
II стадия (от 2 до 18 сут) — проявления выраженных трофических расстройств вследствие фибриноидного набухания.
III стадия (до 2—3 мес) характеризуется трофическими расстройствами и васкуляризацией роговой оболочки вследствие гипоксии тканей.
IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет) — стадия рубцевания с повышением количества коллагеновых белков за счёт повышения их синтеза клетками роговицы.
Диагноз ставят на основании анамнеза, инструментального исследования и клинической картины. Обязательные методы исследования — биомикроскопия, офтальмоскопия.
Лечение
Основные положения лечения ожогов глаз: оказание неотложной помощи, направленной на снижение повреждающего действия ожогового агента на ткани, последующее консервативное и (при необходимости) хирургическое лечение.
■ При оказании неотложной помощи пострадавшему обязательным является интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10—15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слёзных путей, тщательное удаление инородных частиц.
■ Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны!
■ Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляются только с органосохранной целью. Проводятся некрэктомия обожжённых тканей, ранняя первичная (в первые часы и дни) или отсроченная (через 2—3 нед) блефаропластика свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке с одномоментной пересадкой аутослизистой на внутреннюю поверхность век, сводов и на склеру.
■ Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке при последствиях термических ожогов рекомендуется проводить только через 12—24 мес после ожоговой травмы, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.
Лечение I стадии ожогов глаз:
■ Длительная ирригация конъюнктивальной полости (в течение 15—30 мин).
■ При тяжёлых ожогах необходимо ввести подкожно 1500—3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.
■ Химические нейтрализаторы используют в первые часы после ожога. В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожжённые ткани.
о Щёлочь — 2% р-р борной кислоты, или 5% р-р лимонной кислоты, или 0, 1% р-р молочной кислоты, или 0, 01% уксусной кислоты.
о Кислота — 2% р-р бикарбоната натрия.
■ При тяжёлых ожогах и выраженных симптомах интоксикации:
о «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат», по 200—400 мл, в/в капельно 1 раз в сутки (до 8 сут), или
о 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой 2, 0 г в объёме 200—400 мл, или
о 10% р-р реополиглюкина, 400 мл в/в капельно.
о НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2—3 раза в сутки до еды, курс — 7—10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2—3 раза в сутки после еды, курс — 10—14 дней).
о Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7—10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120—180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7—10 дней).
о Антиоксиданты: метилэтилпиридинол (1% р-р по 1 мл в/м) или по 0, 5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, на курс 10—15 инъекций).
о Анальгетики: метамизол натрий (50%, 1—2 мл в/м при болях) или кеторолак (1 мл при болях в/м). ■ Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость
о Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0, 3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0, 3%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Антисептики: офтальмосептонекс — антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1—2 капли 3—4 раза в сутки).
о Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли по 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0, 5%, по 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о НПВС: диклофенак (глазные капли 0, 1%, по 1—2 капли 3—4 раза в сутки) или индометацин (0, 1% глазные капли, по 1 капле 3—4 раза в сутки).
о Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + по-лимиксин B (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3—4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1—2 капли 3—6 раз в сутки).
о Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0, 5—1%, по 1—2 капли 2—3 раза в сутки).
о Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1—3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2—3 раза в сутки).
■ Хирургическое лечение: секторальная конъюнктивотомия, пара-центез роговицы, некрэктомия конъюнктивы и роговицы, тено-нопластика, биопокрытие роговицы, пластика век, послойная кератопластика.
Лечение II стадии ожоговой болезни
К проводимому лечению добавляют группы ЛС, ингибирующие фибринолиз, стимулирующие иммунные процессы, улучшающие утилизацию организмом кислорода и уменьшающие гипоксию тканей.
|
|
|
