 |
Эпидемиология. Анамнез (перечень необходимой информации). Физикальное обследование и клиническая картина
|
|
|
|
Эпидемиология
ОНК в сосудах сетчатки в 91, 2% случаев развиваются на фоне сердечно-сосудистых заболеваний. Наиболее частой причиной непроходимости ЦАС и ЦВС и их ветвей являются гипертоническая болезнь и атеросклероз (79%), а также СД. Ввиду ежегодного увеличения заболеваемости последними имеется тенденция к росту случаев вазоокклюзионных заболеваний сетчатки.
Окклюзия ЦАС нередко связана с системными заболеваниями, требующими безотлагательной терапии по жизненным показаниям. Процесс преимущественно односторонний. Окклюзия основного ствола ЦАС встречается в 57% случаев, её ветвей - в 38%, ци-лиоретинальные окклюзии - 5%. В большинстве случаев возраст больных от 40 до 70 лет. Чаще страдают мужчины.
Окклюзия ЦВС и её ветвей (в отличие от артериальной непроходимости) обусловлена в основном тромботическим процессом. Выраженность нарушения проходимости и сохранность зрения определяются степенью венозной декомпенсации и давностью тромботического процесса. В 67, 2% случаев встречается тромбоз сосудистых аркад. Наиболее часто (82, 4%) поражается верхневисочная ветвь ЦВС.
Профилактика: профилактика и лечение гипертонической болезни, атеросклероза, СД и других предрасполагающих заболеваний (ревмокардит, височный артериит и др. ), назначение при показаниях дезагрегационной терапии могут предупредить развитие вазоокклю-зионных заболеваний сетчатки.
Скрининг: следует заподозрить ОНК в сосудах сетчатки и провести обследование органа зрения при резком и внезапном снижении зрения без болевого синдрома у больных с гипертонической болезнью, выраженным атеросклерозом и СД, а также при потере зрения на фоне гипертонического криза. Обследование включает определение остроты зрения, периметрию, измерение ВГД, проведение биомикроскопии, офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии и ЭРГ.
|
|
|
АРТЕРИАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ
Классификация. Поскольку в механизме ОНК в ЦАС и её ветвях главную роль играют разные факторы (острый спазм, эмболия, причиной которой могут стать поражение сердечного клапана, распадающаяся атеросклеротическая бляшка сонной артерии или коллатеральных путей кровотока, а также тромбы, образующиеся в полости сердца), классифицируют острую артериальную непроходимость по её локализации [10]: окклюзия ЦАС; окклюзия сосудистых аркад (верхневисочной, нижневисочной, верхненосовой, нижненосовой).
Основное положение. Необходимо попытаться восстановить кровоток с помощью массирования глаза и снижения ВГД, если больной обращается к врачу в день потери зрения4.
Диагноз
Анамнез (перечень необходимой информации)
Для выяснения причины эмболии (эмбол может быть геморрагическим, бактериальным, содержать холестерин, кальций, липиды): артериальная гипертензия, атеросклероз (сонной артерии в 45% случаев с 60% степенью сужения и более у 20% больных, возраст 40-60 лет); эндокардит, пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда (эмболия из области сердца - наиболее частая причина ОНК в ЦАС пациентов моложе 40 лет [18]); миксома сердца, введение в/в контрастных диагностических веществ, панкреатит, болезнь Пурчера - липидная эмболия; облитерирующий эндар-териит (редкая этиология - 2% случаев, но об этой патологии необходимо думать у пожилых пациентов, если не обнаружена другая причина, тем более что при этом не исключено поражение другого глаза).
Для выяснения причины сужения сосудов: нервный стресс, гиган-токлеточный артериит, коллагенозы, васкулиты, косое выхожде-ние и друзы ДЗН, цистинурия, использование контрацептивов, гормональные нарушения; нарушения свёртываемости крови (коагулопатия при серповидно-клеточной анемии), а также анти-фосфолипидный синдром и мигрень - наиболее частая причина ОНК в ЦАС пациентов моложе 30 лет.
|
|
|
Для выяснения причины сдавления сосудов: острый приступ глаукомы, ретробульбарная гематома или ретробульбарная инъекция ЛС, выраженная артериальная гипотония, при которой давление в ретинальных артериях ниже ВГД.
В анамнезе типична не сопровождающаяся болью внезапная потеря зрения здорового до этого глаза.
Физикальное обследование и клиническая картина
Визометрия. Внезапно и довольно резко снижается зрение, чаще всего в утренние часы, вплоть до полной слепоты. Возможно колебание зрительных функций от нуля до 0, 08 эксцентрично. В 12% случаев этому могут предшествовать кратковременная преходящая слепота, мелькание, появление искр. Около 20% больных в состоянии определить только наличие или отсутствие света.
Периметрия. Сужение, секторальное выпадение поля зрения, амав-роз. При поражении ветвей секторальные абсолютные скотомы не доходят до точки фиксации взора на 2-10° или сливаются с абсолютными центральными скотомами в случае поражения ма-кулярной зоны сетчатки.
Биомикроскопия. Резко снижена или отсутствует реакция зрачка на свет.
Офтальмоскопия. На глазном дне типичная картина.
В течение нескольких минут нарастает отёк сетчатки. Она приобретает молочно-белый цвет, на фоне которого выделяется вишнёво-красное пятно центральной ямки макулярной области (феномен контраста, симптом «вишнёвой косточки»).
В начальной стадии ДЗН имеет розовый цвет, границы несколько стушёваны из-за отёка окружающей сетчатки. Артериолы резко сужены, неравномерного калибра, кровоток в них становится сегментарным.
В более поздние сроки артериолы облитерированы, вены из-за уменьшения притока крови сужены. В них вторично нередко развиваются тромботические явления.
При ОНК в ветвях ЦАС описанные выше изменения развиваются в зоне, соответствующей кровоснабжению поражённой ветви. Из ветвей ЦАС чаще страдают темпоральные (особенно верхние) ветви.
Острый период заболевания непродолжителен. Через 2-3 нед начинается обратное развитие процесса, а через 4-6 нед отёк сетчатки полностью исчезает, но на смену ему появляются вторичные дегенеративные и атрофические изменения тканей глазного дна.
|
|
|
При наличии цилиоретинальной артерии (анастомоз между задними короткими цилиарными и ретинальными артериями, имеется в 15-30% глаз) возможно сохранение зоны нормального кровообращения в виде островка, что в некоторых случаях позволяет сохранить зрение на более высоком уровне. С другой стороны, может возникнуть ОНК именно в цилиоретинальных и оптико-ретинальных ветвях. При этом больные отмечают появление положительной центральной скотомы, а дефекты центрального и периферического зрения зависят от размеров инфарктной зоны сетчатки.
Флюоресцентная ангиография. Контрастирование дистальной части поражённой артерии отсутствует либо проходимость сосуда сохранена, но наблюдаются его резкое сужение и неравномерный сегментарный кровоток [4].
Электрофизиологическое исследование. При ОНК в стволе ЦАС - признаки затухания и появление негативной ЭРГ, снижение или полное отсутствие проводимости зрительного нерва. Изменение ЭРГ зависит от распространённости ишемического процесса.
Лабораторные и другие исследования. Общий анализ крови (эритроциты, тромбоциты), определение СОЭ (височный артериит).
Коагулограмма крови.
Исследование показателей свёртываемости крови (фибриноген, протромбин, время кровотечения).
Диагностика антифосфолипидного синдрома (симптомокомплекс включает венозные или артериальные тромбозы, тромбоцитопению, неврологические, сердечно-сосудистые и гематологические нарушения). Определяют титр антифосфолипидных антител классов IgG и IgM плазмы крови к кардиолипину с помощью иммуноферментного метода [8]. При обнаружении антифосфоли-пидного синдрома: больные наблюдаются врачами общего профиля и лечение проводится пожизненно с целью предотвращения тромбозов.
Определение концентрации глюкозы (суточный профиль уровня сахара крови), липидов, триглицеридов, холестерина, белков в сыворотке крови.
Посев крови при подозрении на бактериальньгй эмбол.
|
|
|
ЭКГ (фибрилляция предсердий), при необходимости проведение мониторинга в течение 24 ч для выявления аритмии.
Рентгенография органов грудной клетки (сердечная недостаточность).
Аускультация и УЗИ сонных артерий (атеросклеротические бляшки и стеноз) и УЗИ сердца.
Дифференциальный диагноз: гипертоническая и диабетическая нейроретинопатия, васкулит, передняя ишемическая нейропатия.
Показания к консультации других специалистов: терапевтическое и неврологическое обследование с целью выявления источников эмболии, нарушения ритма сердечной деятельности.
Лечение. Обычно полностью устранить окклюзию невозможно.
Несмотря на отсутствие эффективных методов лечения окклюзии ЦАС, приводящих к восстановлению зрительных функций, требуется срочная консультация офтальмолога с целью назначения экстренной медикаментозной терапии. Немедленное вмешательство улучшает возможность восстановления зрения, но только в 21-35% случаев. Хотя восстановление зрения - непосредственная цель проводимого лечения, следует сознавать, что ОНК в ЦАС - предвестник других системных болезней, на предупреждение дальнейшего развития которых надо обратить серьёзное внимание4.
|
|
|
