 |
Нейропсихологического обследования
|
|
|
|
КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ
ПОДХОД К АНАЛИЗУ
ДАННЫХ ЛУРИЕВСКИХ МЕТОДОВ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
По данным ряда опросов, проведенных в США, «...среди 10 ученых, создавших нейропсихологию, А.Р. Лурия всегда был психологом № 1 в развитии этой науки... А.Р. Лурия занимает первое место среди психологов России по числу цитат, исполь- зуемых в американских работах» (Пуанте, 1998, с. 73). Луриевская батарея нейропсихологических тестов признана сейчас психологами во всем мире наиболее интегрированным и многосторонним на- бором методов синдромного анализа нарушений высших психических функций при поражениях моз- га, непосредственно связанным с теорией их системной динамической организации.
Луриевские методы стали известны за рубежом прежде всего благодаря датскому нейропсихологу Анне-Лизе Кристенсен, которая, пройдя под руко- водством А.Р. Лурии стажировку в Институте нейро- хирургии им. Н.Н. Бурденко, опубликовала на английском языке описание 269 Луриевских мето- дов с иллюстративным материалом, снабдив опи- сание теоретическим введением и изложением целей исследования и основных нейропсихологи- ческих синдромов. Изданная сначала в Копенгаге- не, а через год в Нью-Йорке (Christensen, 1974/1975), книга является наиболее прямым пере- водом и адаптацией Луриевских методов, хотя сам А.P. Лурия считал ее несколько упрощенной. Она сделала доступной для англоговорящих нейропси- хологов Луриевскую идею «квалификации симпто- ма» — и многие уникальные Луриевские тесты начали применяться в зарубежных клиниках.
Тем не менее, широкому распространению этих тестов препятствовало отсутствие нормативных данных и разработанных оценочных систем, что затрудняло использование Луриевских методов в сравнительных и лонгитюдных исследованиях.
|
|
|
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ БАТАРЕЯ ЛУРИЯ — НЕБРАСКА (LNNB), впервые опубликованная в 1978 г., является наиболее известной попыткой создать психометрическую версию Луриевских методов (Hammeke, Golden С, Purisch, 1978; Golden, 1987). Батарея включает 269 проб, объединенных в 11 шкал:
1. Двигательные функции. Исследуются: реципрокная координация, кинестетический праксис, оральный праксис, рисунок, сложные виды праксиса и условно-рефлекторные действия;
2. Ритмы. Восприятие и воспроизведение вербальных и невербальных ритмичных стимулов;
3. Тактильные функции. Идентификация локализации, силы и направления тактильных раздражителей, а также тактильное узнавание цифр, букв и предметов;
4. Зрительные функции. Узнавание
реальных, зашумленных и наложенных изображений и пространственно ориентированные задачи: часы, прогрессивные матрицы, определение количества кубиков в трехмерной фигуре (описанная Лурией (1969) проба Иеркса);
5. Импрессивная речь. Фонематическое звукоразличение, понимание слов, фраз, высказываний, сложных и инвертированных грам- матических структур;
6. Экспрессивная речь. Измеряются: способность артикулировать звуки, слова и предложения при устном и письменном предъявлении; вербальные ассоциации; автоматизированная речь; способность к построению грамматически правильных высказываний;
7. Письмо. Исследуются моторика, фонетический анализ, способность копировать и писать под диктовку буквы, слова и фразы, а также спонтанное письмо;
8. Чтение букв, слогов, простых и сложных слов и предложений, простых текстов, а также две пробы на звуко-буквенный анализ и синтез;
9. Счет. Чтение и письмо одно- и многоразрядных чисел, римских чисел, выполнение простых и сложных счетных операций, серийный счет и пробы на понимание разрядного строения чисел;
|
|
|
10. Память. Тесты на кратковременную вербальную и невербальную память в условиях интерференции и без нее, исследование запоми- нания парных ассоциаций и передачи основного содержания рассказа;
11. Интеллектуальные процессы. Исследуется понимание сюжетных картинок и текстов, образование понятий (определения, аналогии, сходства и противоположности, установление различий и связей между предметами) и решение математических задач.
На основании всех этих тестов в настоящее время выводится 5 суммарных шкал: патогномическая, правополушарная, левополушарная, оценка профилей и шкала нарушений. Кроме того, создан сокращенный вариант батареи из 141 пробы для старческой возрастной группы (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998).
Была доказана диагностическая валидность Луриевских методов, их высокая дискриминативная способность (значительно более высокая, чем у
других нейропсихологических батарей, использую- щих количественные методы оценки) для иденти- фикации различных неврологических заболеваний и определения локализации мозговых поражений. Однако в большинстве публикаций по поводу LNNB и в России, и на Западе отмечается, что авторам не удалось использовать Луриевский клинико- теоретический подход к интерпретации батареи и вместо качественного анализа при выведении бал- лов учитывается только принцип «pass fall» (коли- чество выполненных — невыполненных тестов), а не типы и природа ошибок и характер выполнения тестов (Adams, 1980; Цветкова, Ахутина, 1981; Akhutina, Tsvetkova, 1983; Рейа-Casanova, 1989; Sacks, 1991; Глозман, 1992). Утрачено «качествен- ное разнообразие тестов внутри одной группы» (Akhutina, Tsvetkova, 1983, с.131), не учитывается многозначность большинства тестов, возможность правильной интерпретации их выполнения только с учетом синдрома в целом. Все это привело к вуль- гаризации Луриевских методов. «Luria sine Luria approach» («Лурия без Луриевского подхода») на- зывает тест Лурия — Небраска испанский нейропси- холог Ж. Пенья-Казанова (Pena-Casanova, 1989, р. 164.). После этой критики авторы батареи допол- нили ее списком из 66 качественных характеристик, предназначенных для установления природы де- фектов (Tuokko, Hadjistavropoulos, 1998). Тем не менее этот список не решает указанные выше про- блемы, и количественная оценка результатов тес-тов не опирается на эти качественные характери- стики.
|
|
|
Известный американский психолог профессор Оливер Сакс писал: «Ирония судьбы такова, что Лурия, испытывающий крайнюю нелюбовь к формальным статистическим подходам и стандар- тизированным тестам, сейчас известен многим психологам и, возможно, некоторым известен только в связи с так называемым тестом Лурия- Небраска — стандартизированной батареей нейропсихологических тестов. Она была разрабо- тана в 1978 году после смерти Лурии и, как пола- гаю, привела бы его в ужас, так как противоречит основным принципам, на которых основаны его концепции и клиническая практика. Хотя Лурия был бесконечно продуктивен в разработке разного рода когнитивных тестов, он позволял себе применять их только в контексте индивида, импровизируя и из- меняя в зависимости от индивида и истории его болезни» (Sacks, 1991, р. 184).
Несмотря на это, актуальной проблемой совре- менной нейропсихологии является возможность связи количественных показателей с анализом синдрома нарушений ВПФ. На эту проблему еще в 1972 году указывали Н. Goodglass и Е. Kaplan.
Существуют две апробированные возможности объединения качественного и количественного подходов.
1. ПРИМЕНЕНИЕ ЛУРИЕВСКОГО КАЧЕ- СТВЕННОГО ПОДХОДА И СИНДРОМНОГО АНАЛИЗА К АНАЛИЗУ РЕЗУЛЬТА ТОВ АМЕ- РИКАНСКИХ ПСИХОМЕТРИЧЕСКИХ ТЕСТОВ. Например, в описанном выше тесте на тактильное восприятие в батарее Холстеда — Рейгана необхо- димо учитывать активность ощупывания, значение которой подчеркивал А.Р. Фурия (1969). В тесте на способность к обобщению из той же батареи можно отдельно проанализировать возможность и длительность принятия правильного решения (т. е. соответственно способность к обобщению), дли- тельность перехода к новому способу категориза- ции и количество ошибок, возникающих при этом, что характеризует гибкость мышления и тенденцию к персеверациям, а также число ошибок, связанных с устойчивостью выработанного способа обобще- ния, отражающих сохранность внимания и произ- вольного контроля за своей деятельностью, и достаточный уровень активации. Аналогичным образом можно проанализировать ошибки в Вис- консинском тесте сортировки картинок (Глозман и др., 1998) или в матрицах Кауфман (Глозман, Тап- пер, 1994). Так, в последних, где испытуемый должен выявить характер связи между двумя или несколькими реальными или геометрическими изображениями и подобрать по аналогии пару к стимульной картинке, Луриевский подход, т. е. пси- хологический анализ заданий, позволил выявить 7 типов тестов, различающихся по структуре когни- тивной деятельности, или 7 возможных оснований для выведения аналогий:
|
|
|
1) синтагматическая (ситуативная) связь (например, спички — огонь);
2) парадигматическая (категориальная) связь (например, различные цветы);
3) перцептивное сравнение (например, определенные конфигурации точек);
4)перцептивное сравнение в сочетании с симультанным синтезом деталей (на- пример, овала с вертикальной линией);
5)перцептивное сравнение в сочетании с анализом пространственных отноше- ний (ротированные фигуры);
6) выведение абстрактного логического умозаключения (например, два одина- ковых и одно удвоенное количество точек);
7) выведение абстрактного логического умозаключения в сочетании с анали- зом пространственных взаимоотноше- ний элементов (например, направле- ния стрелки).
Аналогичный анализ был проведен для цветных прогрессивных матриц Равена и для Бентоновских тестов на зрительное различение и на зрительную память. В последних выделяются три основные группы ошибок: связанные с трудностями анализа формы фигуры; с анализом ее пространственного расположения относительно других фигур; с лока- лизацией фигуры в правом или левом поле зрения.
При применении Бентоновского теста на зри- тельную память в Санкт-Петербургском психонев- рологическом институте им. В.М. Бехтерева, кроме балла за воспроизведение / невоспроизведение каждой карточки (соответственно 1 или 0) отдель- но, подсчитывалось количество ошибок каждого типа. Благодаря такому анализу было выявлено, что искажения формы рисунка чаще связаны у праворуких с элементами апракто-агнозии или апраксии при преимущественном поражении те- менной или теменно-затылочной областей левого полушария, а игнорирование фигур (чаще всего малой периферической фигуры) в левом поле зре- ния — при поражении симметричных областей пра- вого полушария (Гилья шева, 1981; Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997).
Мы использовали Луриевский подход при анали- зе данных нейропсихологического обследования больной после тяжелой черепно-мозговой травмы в одном из реабилитационных центров США (Глоз- ман, Таппер, 1994). Эта больная показала доста- точно низкий результат (25% нормы) в матрицах Кауфман для оценки интеллекта. Однако оказа- лось, что 50% ошибок возникали в ситуациях, когда больная должна была осуществлять операции пер- цептивного сравнения в сочетании с симультанным синтезом элементов (тип 4); 33% ошибок были свя- заны с анализом пространственных отношений (типы 5 и 7) и только 17% приходилось на задания, в которых требовалось вывести абстрактное логи- ческое обобщение, не связанное с анализом пространственных отношений (тип 6). Аналогично 45% ошибок в матрицах Равена были связаны с анализом пространственных отношений, а форми- рование логического понятия, обобщения и в этих двух тестах, и в тесте «Сходства» из батареи Векс- лера, и в Висконсинском тесте не вызывали у больной затруднений, что указывает на отсутствие первичных нарушений интеллекта. С другой сторо- ны, пространственные нарушения и дефекты симультанного синтеза были выявлены в целом ряде проб: конструирование кубиков и нахождение недостающих деталей из батареи Векслера, вос- приятие ротированных фигур в Бентоновском тесте на зрительное различение, копирование фигуры Рея, а также при анализе субъективных жалоб больной (трудности ориентировки дома и в больни- це). Таким образом, Луриевский подход (синдром- ный анализ позитивных и негативных симптомов и качественный анализ ошибок) позволил объяснить диссоциации в выполнении отдельных тестов, вы- явить общие механизмы нарушений и сохранные звенья различных психических функций. Эти дан- ные были взяты за основу при выработке стратегии восстановительного обучения: использование интактных интеллектуальных способностей боль- ной, логического анализа, семантического опосред- ствования информации, замена симультанного синтеза при решении гностической или логической задачи сукцессивной переработкой информации. Высокая эффективность выбранной стратегии, подтвержденная объективными исследованиями и оценкой поведения дома самой больной и ее род- ственниками, показала правильность прове- денной диагностики.
|
|
|
2. РАЗРАБОТКА МЕТОДОВ КОЛИЧЕСТ- ВЕННОЙ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ JlYPHEBCKffX ТЕСТОВ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОЛОГИЧЕ- СКОМ АНАЛИЗЕ СТРУКТУРЫ ЗАДАНИЯ И КА ЧЕСТВЕННОМ АНАЛИЗЕ ЕГО ВЫПОЛНЕНИЯ (Пылаева, 1978; Кроткова, Карасева, Найдин, 1983; Корсакова, Московичюте, 1985; Глозман и др., 1991; С имерн ицкая, 1991; Микадзе, Корсакова, 1994, Ахутана и др., 1996; Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997; Рощина, 1998). Следует отметить, что эта работа была начата еще при жизни и при непосредственном участии А.Р. Лурии, и в «Схеме нейропсихологического исследования» уже имеют- ся элементы количественного анализа выраженно- сти симптомов по 3 критериям: «нет», «слабо», «сильно» (Лурия, 1973-б). Дальнейшая работа была направлена прежде всего на дифференциа- цию этих критериев и операционализацию процес- са принятия решения.
Отличительной особенностью разрабатываемых отечественными нейропсихологами количествен- ных методов является то, что оценка строится на основе факторного анализа структуры осуществ- ляемой деятельности, т. е. учета функционально различных компонентов выполнения задания. Одной из первых была проанализирована речевая деятельность с точки зрения коммуникативно- значимых форм речи, разных уровней ее организа- ции (сенсомоторный, семантический) и с учетом центральных симптомов каждой из форм афазии по классификации А.Р. Курии, степени их выраженно- сти в количественном (балловом) измерении и качественной перестройки речевых процессов (Пы- лаева, 1978; Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981). Поэтому в Методике оценки речи не только анали- зировались разные формы экспрессивной и импрессивной речи (диалог, называние и понима- ние предметов и действий, фраза, развернутое высказывание), но и учитывались при подборе тес- тового материала такие параметры, как объем информации, ее звуковая и семантическая слож- ность, частотность, дискриминативность / сходство стимулов и др. Методика позволяет построить индивидуальные и среднегрупповые профили нарушений речи при разных формах афазии, каче- ственно и количественно оценить их динамику в ходе восстановительного обучения.
ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВЫРА- ЖЕННОСТИ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЛОКАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МОЗГА была предложена также С.А. Дорофеевой (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, 1997). Шкала предлагает качественные критерии для оценки по 4-балльной системе (от 0 до 3 баллов) 21 показателя:
1. Спонтанная и диалогическая речь;
2. Повествовательная (монологическая) речь;
3. Составление рассказа по сюжетной картинке;
4. Аграмматизм;
5. Отраженная речь (повторение);
6. Повторение речевых рядов (серий сло- гов, слов, простых и сложных предло- жений);
7. Называние;
8. Произношение речевых звуков;
9. Усилия, напряжение в речи, запинания, дезавтоматизация речи;
10. Темп речи;
11. Просодии (интонация, ритм высказыва- ния, ударение, мелодика речи);
12. Вербальные парафазии;
13. Литеральные парафазии;
14. Понимание ситуативной речи и словес- ных значений;
15. Отношение к дефекту речи; 16. Чтение (вслух);
17. Чтение (про себя); 18. Чтение букв; 19. Списывание;
20. Письмо букв под диктовку;
21. Письмо (самостоятельное и под дик- товку).
Достоинством этой шкалы является набор каче- ственных критериев (симптомов нарушений и воз- можностей речевой деятельности больного) для выведения того или иного балла для каждого показателя. Однако набор оцениваемых показателей весьма разнороден: рядоположены в оценке как отдельные виды речевой деятельности (спонтан- ная речь, чтение, называние и др.), так и их компо- ненты (произношение, темп речи), синдромы и отдельные симптомы нарушений (аграмматизм, вербальные или латеральные парафазии, дезав- томатизация речи и др.), методы исследования речевых нарушений (например, составление рас- сказа по сюжетной картинке).
Качественный подход характеризует и методику количественной оценки нарушений памяти у нев- рологических и нейрохирургических больных (Крот- кова, Карасева, Найдин, 1983). Методика исследует различные параметры мнестической функции на основании данных о психологическом строении и мозговой организации памяти человека. С учетом нормативных данных оцениваются роль памяти в ориентировке больного в окружающем; память на знания, приобретенные до болезни; непроизволь- ная память на текущие события; произвольная вне- экспериментальная память; объем слухоречевой памяти; прочность слухоречевой памяти; объем зрительной памяти; прочность зрительной памяти; оперативная память. По каждому параметру име- ется несколько проб, и за каждую выставляется оценка от 0 до 3 баллов на основании тщательного анализа качества выполнения пробы. Учитываются отличия от нормативных данных, необходимость дополнительных предъявлений стимулов, уверен- ность ответа, возможность сам окоррекций или коррекций после наводящих вопросов и др. По полученным данным строятся профили памяти больного. Таким образом, методика позволяет оце- нить не только степень нарушения мнестической функции, но и структуру дефектов, качественные отличия от нормы. Повторные исследования объ- ективизируют не только количественные изменения (баллы), но и изменения структуры запоминания, воздействие (неспецифическое, избирательное, преимущественное) лечения на различные пара- метры памяти.
Некоторые методики количественной оценки на- рушений ВПФ создавались с учетом специфики исследуемой нозологической группы больных. Так, Н.К. Корсакова и Л.И. Московичюте предложили шкалу балловых оценок трех сфер психической деятельности, наиболее часто, по мнению авто- ров, нарушающихся у больных паркинсонизмом: динамики и процессов организации экспрессивной речи; памяти; зрительного гнозиса (Корсакова, Московичюте, 1985). При этом система балловых оценок была построена с учетом сложности предъ- являемых заданий: трудности, возникающие при выполнении простых заданий, оценивались максимальным числом (5) баллов, а дефекты вы- полнения сложных проб — минимальным числом (1) баллов. Степень выраженности дефектов вы- числялась в процентах от максимально возможного нарушения данной психической функции. Анало- гичный подход применен в работе И.Ф. Рощиной (1998) для количественной оценки нарушений психических функций у больных с различными формами деменций позднего возраста.
В отличие от функциональной направленности описанных выше методик, нейропсихологическая методика экспресс-диагностики «Лурия-90» Э.Г. Симерницкой (1991) ориентирована на топиче- скую диагностику нарушений ВПФ у детей. Методика состоит всего из четырех тестов на непо- средственное и отсроченное воспроизведение и узнавание 5 слов, 5 букв, 5 фигур и двух групп по 3 слова, но анализ выполнения заданий осуществля- ется по 18 показателям, таким как объем слухоре- чевой или зрительной памяти, тормозимость и прочность мнестических следов, удержание поряд- ка стимулов, воспроизведение звуковой структуры слова, регуляция и контроль в мнестической дея- тельности и др. На основании этих показателей диагностируется дисфункция разных мозговых структур у детей: лобных, височных, теменных, за- тылочных, лево/правополуша рных, стволовых и комиссуральных. Однако вызывает сомнение воз- можность топической диагностики на основании даже очень детального анализа только одной мнестической деятельности. Представляется за- труднительным построение стратегии и тактики коррекционного воздействия без достаточных знаний о состоянии двигательной, гностической, речевой и интеллектуальной сферы ребенка.
Авторы другой методики нейропсихологического обследования детей — «ДИАКОН», также основан- ной на исследовании памяти, анализируют более широкий набор проб на слухоречевую, зрительную и двигательную память с целью дифференциаль- ной диагностики иррегулярного психического раз- вития и минимальных мозговых дисфункций, выяв- ления причин школьной неуспеваемости и форми- рования индивидуальных коррекционных программ (Микадзе, Корсакова, 1994; Корсакова, Микадзе, Балашова, 1997). Методика включает:
- запоминание двух групп по 3 слова, объединенных между собой ритмически, категориально или ситуативно;
- запоминание серии из 7 ситуативно связанных слов в заданном порядке с по- следующим объединением их в рассказ;
- запоминание серии фигур в заданном порядке;
- запоминание двух групп по 3 фигуры, связанных между собой графической кате- горизацией или перцептивной целостно- стью;
- запоминание серии поз пальцев руки.
По данным тестирования проводится балловая оценка по 24 параметрам запоминания и в целом для каждого вида памяти с помощью системы штрафных баллов за специфические для каждого параметра виды ошибок (недостающие или непра- вильно воспроизведенные элементы, нарушение их последовательности, связей, пространственных характеристик и т. д.). Балловая оценка каждого ребенка сопоставляется с нормативными данными для детей 7 — 10 лет.
Затем показатели различных параметров группируются на основе их общей от- несенности к работе той или иной структуры мозга: передние или задние структуры левого или правого полушария или структуры, обеспечивающие меж- полушарное взаимодействие. Таким образом, методика «Диакор» имеет как функциональную, так и топическую направленность. Коррекционная ра- бота с каждым ребенком нацелена на оптимизацию дефектных параметров памяти, выявленных при обследовании.
В лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ создан и апробирован набор из 24 тестов для диагностического обследования и лонгитюдного прослеживания детей 6-8,лет с количественной оценкой результатов по 4- и 5- балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Подробно опи- саны в настоящее время пробы на серийную орга- низацию движений: реципрокную координацию, динамический праксис, теппинг и праксис позы (Ахутина и др., 1996; Курганский, Ахутина, 1996). Балловые оценки основывались также на системе штрафов за ошибки и наличие внешнего опосредо- вания при выполнении тестов, причем отдельно оценивались усвоение и выполнение двигательной программы. Далее проводилось суммирование по- казателей в соответствии с Луриевской теорией о трех функциональных блоках мозга (Лурия, 1973-а) и соотнесение их с баллами, характеризующими успешность школьного обучения.
Конечно, каждый нейропсихолог, проводящий обследование с применением Луриевских методов, отбирает из богатейшего арсенала тестов Луриев- ской батареи те, которые в наибольшей степени отвечают задачам обследования данного пациента, дополняя их по мере необходимости другими тестами, уточняющими топический или функцио- нальный диагноз. Тем не менее, как правило, сохраняется общая схема обследования, вклю- чающая 6 основных сфер: общая характеристика больного, праксис, гнозис, речь, память и интеллект (Лурия, 1973-б).
При разработке нашей методики (Глозман и др., 1991, 1994) мы поставили задачу количественно оценить каждую из этих сфер психического функ- ционирования на основании качественного анализа выполнения проб и нормативных данных. Специ- фика разработанной системы оценок заключается в двух взаимосвязанных, но имеющих самостоятель- ное значение и возможность применения процеду- рах:
1. Составление по кажДой про- бе списка возможных нар учений ее выполнения и квалификация деятельности об- следуемого в анализируемой психической сфере в соответствии с этим списком. В результате, во-первых, состояние ВПФ каждого конкретного пациента может быть объективизировано как констелляция +/- симптомов (с возможностью их количественного подсчета); во-вторых, можно вы- явить типичный нейролсихологический паттерн для исследуемой группы больных; в-третьих, возможно провести группировку качественных параметров (cuMnmoMoe) на основе их общей от- несенности к работе mou unu иной структуры головного мозга с тем, чтобы сравнить степень заинтересованности разных отделов мозга в пато- логическом процессе у данного больного или нозо- логической группы больных и определить устойчи- вость симптоматики поражения разных мозговых структур, и, в-четвертых, позитивная или негатив- ная динамика состояния при повторном обследо- вании может быть оценена на основании исчезно- вения / появления отдельных симптомов, т. е. изменения нейропсихологического паттерна.
2. Балловая оценка выполнения каждой пробы по 6-балльной шкале на основании выявленных нарушений (ошибок), их первичного или вторичного характера, степени их выраженности по сравнению с нормативными дан- ными соответствующей возрастной и образова- тельной группы, а также возможности и условий коррекции нарушений (потребовавшийся способ предъявления или организации материала, степень стимуляции пациента и помощи со стороны обсле- дователя) при диалоговом режиме проведения ней ропсихологического обследования. Балловая оценка позволяет также определить суммарный балл нарушений по каждой психической сфере и в целом для больного, с тем чтобы объективно оце- нить степень тяжести нарушений ВПФ, отнести его к той или иной группе пациентов и объективизировать динамику состояния больного при лонгитюд- ном прослеживании. Так как число тестов в Лури- евской батарее по каждой сфере разное и основу Луриевского подхода составляет гибкое тестирова- ние, т. е. возможность в каждом случае сократить или расширить обследование, адекватность срав- нительного анализа обеспечивается тем, что сум- марный балл по каждой психической сфере делит- ся на число проведенных проб. Балловая оценка организована как система штрафов, т. е. балл тем выше, чем хуже выполняется проба.
Опишем методику оценки на примере основных Луриевских тестов, которые мы применяем при стандартном нейропсихологическом обследовании. При необходимости этот набор можно дополнять другими пробами с аналогичной системой оценки. Мы будем останавливаться на процедуре примене- ния тестов только в тех случаях, когда она допускает варианты или отличается от описанной А.Р. Лурией (1969, 1973-б). Учитывая, что в на- стоящее время Луриевская батарея широко ис- пользуется для исследования больных не только с корковыми, но и с подкорковыми поражениями (дисфункциями) мозга, кроме указанных выше тра- диционных 6 сфер нейропсихологического анализа, мы выделили в отдельную группу нейродинамиче- ские показатели психической деятельности, которые оказались особенно значимыми при об- следовании больных паркинсонизмом или нейрогериатрических больных.
|
|
|
