 |
Синтопия. 3) костнопластическая и резекционная трепанация черепа. Билет 33 1- височная область
|
|
|
|
Синтопия.
Топографо-анатомические взаимоотношения тонкой кишки весьма изменчивы, что зависит от подвижности и степени наполнения кишки, от состояния смежных органов, положения тела, индивидуальных особенностей организма и т. д. Петли тонкой кишки с боков и сверху ограничены ободочной кишкой: справа они соприкасаются с восходящей ободочной и слепой кишкой, слева — с нисходящей ободочной и сигмовидной кишкой, сверху — с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В некоторых случаях, особенно если тонкая кишка переполнена содержимым, отдельные петли ее могут выступать за пределы ободочной кишки, оттесняя толстые кишки к задней брюшной стенке и прикрывая их спереди, или проходить выше поперечной ободочной кишки в верхний отдел брюшной полости. Сзади петли тонкой кишки прилежат к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники, нижняя и восходящая части двенадцатиперстной кишки, аорта и нижняя полая вена), а спереди соприкасаются с передней брюшной стенкой и с большим сальником. Петли тонкой кишки располагаются в брыжеечных синусах, которые находятся справа и слева от брыжейки кишки. Различают правый и левый мезентериальные синусы. Правый мезентериальный синус имеет треугольную форму. Стенками его являются: слева—корень брыжейки тонкой кишки, справа — восходящая ободочная кишка, сверху — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а снизу — конечный отдел тонкой кишки. За брюшиной правого мезентериального синуса в клетчатке располагается нижняя часть двенадцатиперстной кишки, мочеточник, внутренние семенные сосуды, а также правые ободочные сосуды. Левый мезентериальный синус слева ограничен нисходящей ободочной кишкой, сигмовидной кишкой и ее брыжейкой, справа — корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В забрюшинной клетчатке соответственно левому мезентериальному синусу располагается левая почка, мочеточник, аорта и нижняя полая вена, внутренние семенные сосуды, нижние брыжеечные сосуды и их ветви. Правый и левый мезентериальные синусы сообщаются между собой у перегиб flexuraeduodenojejunalis посредством щели, образованной начальной частью тонкой кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В мезентериальных синусах могут локализоваться гематомы, осумкованные перитониты и т. д. Экссудат или кровь из левого мезентериального синуса может распространяться в полость малоготаза, содержимое же правого мезентериального синуса до некоторой степени будет ограничиваться стенками синуса.
|
|
|
3) костнопластическая и резекционная трепанация черепа
Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью до ступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.
Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие. После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.
|
|
|
Билет 33 1- височная область
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO TEMPORALIS
Внешние ориентиры: скуловая дуга, наружный край глазницы, наружный слуховой проход.
Границы:
· спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной
кости
· сверху и сзади – височная линия лобной и теменной костей
· снизу – скуловая дуга
Слои:
1. Кожа тонкая, подвижная в передних отелах области. Волосяной покров сохраняется в заднем отделе области.
2. ПЖК развита незначительно, рыхлая, слоистая (гематомы распространяются в ширину).
Содержимое:
• поверхностные височные сосуды (конечная ветвь наружной сонной а. ). выходит из толщи околоушной слюнной железы и поднимается вверх кпереди от козелка. Выше скуловой дуги от нее отходит средняя височная артерия. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви
• ушно-височный нерв (из нижнечелюстного н. – III ветвь тройничного н. ) - чувствительная иннервация
• скуло-височный нерв (из II ветви тройничного н. ) - чувствительная иннервация
• лобная и скуловая ветви лицевого нерва (VII пара ЧМН) -двигательная иннервация
Поверхностная височная артерия (a. Temporalis superficialis) проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка. На пересечении этой линии со скуловой дугой можно пальпировать пульсацию артерии или прижать ее при кровотечении
|
|
|
3. Поверхностная фасция – истонченное продолжение сухожильного шлема.
4. Собственная, или височная, фасция – апоневротическая пластинка с веерообразно ориентированными пучками волокон.
→ начинается от верхней височной линии
→ на 3-4 см выше скуловой дуги расщепляется на листки:
-поверхностный листок, прикрепляющийся к передней поверхности скуловой дуги
- глубокий листок – к задней
5. Межапоневротическое клетчаточное пространство - между листками височной фасции.
Содержимое:
• межфасциальная (межапоневратическая) жировая ткань
• средние височные сосуды
6. Подапоневротическое клетчаточное пространство – между глубоким листком собственной фасции и височной мышцей.
Содержимое:
• подфасциальная клетчатка
→ продолжается книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель;
→ в промежутке между передним краем височной мышцы и наружной стенкой глазницы переходит в жировое тело щеки.
7. Височная мышца – жевательная мышца, поднимающая нижнюю челюсть.
→ начало: височная ямка черепа
→ позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие (Сухожилие височной мышцы настолько прочно, что при операции в этой области приходится вместо рассечения этого сухожилия перепиливать венечный отросток)
→ прикрепление: венечный отросток нижней челюсти
→ В толще проходят глубокие височные сосуды и нерв
8. Глубокое височное клетчаточное пространство располагается между височной мышцей и височной ямкой.
Содержимое:
• передние и задние глубокие височные сосуды и нервы. (a., v., et n. Temporalis profundi anteriores et posteriores).
Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы (nodi parotideus profundi)
9. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с костью, в остальных
отделах – рыхло.
10. Кости височной области - височная и большое крыло клиновидной кости.
Почти не содержат диплоэ, тонкие.
Переломы чешуи височной кости опасны, так как к ней прилежит средняя
менингеальная артерия. Следовательно, при разрыве артерии могут возникать внутричерепные кровотечения и гематомы и сдавление мозгового вещества.
|
|
|
11. Твердая мозговая оболочка, под которой находятся лобная, теменная и
височная доли мозга, разделенные центральной (роландовой) и боковой
(сильвиевой) бороздами.
2- толстая кишка
Кишечник состоит из двух отделов: толстой и тонкой кишки.
Толстая кишка – это нижний отдел кишечника, переходящий в анальное отверстие.
Отделы толстой кишки:
Слепая кишка
Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа. Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца. Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобраз-ным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Червеобразный отросток Варианты положения периферической части отростка нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в ма-лый таз (наиболее частый вариант); медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки; латеральное – в правом боковом канале; восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки; ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке. o зависимости от положения червеобразный отросток мо-жет прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до пра-вого яичника, правой трубы и матки. Проекция основания отростка точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа; точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (ли-шенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошнопоясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинная клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник. Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
|
|
|
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область. Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.
Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка. Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область. Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник. Сигмовидная ободочная кишка Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.
Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями.
Ветви верхней брыжеечной артерии:
Подвздошно-ободочная артерия – отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос-ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.
Правая ободочная артерия – делится на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошноободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.
Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.
Ветви нижней брыжеечной артерии:
Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием рuолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей обо-дочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.
Сигмовидные артерии (2-4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает). Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сиrмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может при-вести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями. Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления. 112 Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно-ободочные, правые /средние /левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке за-брюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.
Иннервация. Источниками симпатической иннервации ободочной кишки являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, брюшное аортальное, верхнее и нижнее подчревные сплетения. Парасимпатическая иннервация обеспечивается блуждающими и тазовыми внутренностными нервами
|
|
|
