2.Двенадцати перстная кишка. 3.Общая сонная артерия и вагосимпатическая блокада.

2. Двенадцати перстная кишка

Топография.

Д. к. располагается забрюшинно на уровне I — IV поясничных позвонков. При перемене горизонтального положения на вертикальное она смещается книзу на 3—4 и вправо на1, 5—2 см. Спереди ее прикрывает желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки; сама она подковообразно окружает головку поджелудочной железы. К верхней части Д. к. сверху прилежит квадратная доля печени, спереди — желчный пузырь, сзади—воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный проток, снизу и снутри— головка поджелудочной железы. К нисходящей части кишки спереди прилежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади — правая почка и нижняя полая вена, снаружи — восходящая ободочная кишка и правый ее изгиб, снутри — головка поджелудочной железы и частично общий желчный проток. К горизонтальной и восходящей частям сверху прилежат головка и тело поджелудочной железы, спереди — брыжейка поперечной ободочной кишки, петли тощей, корень брыжейки тонкой кишки, сзади располагаются большая поясничная мышца, нижняя полая вена, брюшная аорта и левая почечная артерия. Корень брыжейки тонкой кишки пересекает Д. к. в месте перехода ее горизонтальной части в восходящую. С поджелудочной железой кишка соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, а с печенью печеночно-дуоденальной связкой (lig. hepatoduodenale).

Кровоснабжение Д. к.

 осуществляется из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий (аа. pancreatoduodenales sup. et inf. ) — ветвей желудочно-дуоденальной (a. gastroduodenalis) и верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica sup. ). Сосуды, анастомозируя между собой, образуют переднюю и заднюю дуги. Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно беднее, чем других отделов. В мышечной оболочке тонкие артериальные ветви лежат параллельно круговому и продольному мышечным слоям, образуя сеть с прямоугольными петлями. В серозной оболочке они расположены в виде редкой крупнопетлистой сети, идущей в разных направлениях. В подслизистой основе артерии образуют сплетения. В слизистой оболочке они распадаются на более мелкие сосуды, которые окружают крипты и проникают в ворсинки. Каждая ворсинка обильно снабжается артериальной кровью. Артериальные веточки анастомозируют между собой у вершин ворсинок. Венозные сосуды образуются у вершин ворсинок. Венозная кровь поступает в базальную сеть, азатем в подслизистое венозное сплетение и оттекает через передние и задние венозные дуги вворотную вену или ее ветви. В Д. к. имеются две сети лимф, капилляров. Одна начинается в центре ворсинок и состоит из центральных млечных синусов. У основания ворсинок синусы делятся на 2—3 лимф, капилляра, которые, анастомозируя между собой, образуют мелкую сеть под криптами. Сеть сообщается сболее крупной сетью подслизистой основы. Под дуоденальными железами капилляры вливаются в лимф, сосуды, по к-рым лимфа поступает в экстраорганные сосуды и лимф. узлы. Этот отдел лимф, русла отводит всасываемые ворсинками жиры. Вторая сеть представлена тонкими капиллярами мышечного, межмышечного и серозного слоев. Эти капилляры соединяются с лимф, сосудами, по к-рым лимфа поступает в экстраорганные сосуды и лимф. узлы. От верхней части Д. к. отток лимфы идет в сторону ворот печени и по направлению к толстой кишке и головке поджелудочной железы. От всех остальных частей преимущественно к центру подковы и частично к корню брыжейки тонкой кишки.

Иннервация.

Источником являются блуждающие нервы (nn. vagi), чревное (plexus celiacus), верхнее брыжеечное (plexus mesentericus sup. ), печеночное (plexus hepaticus), верхнее и нижнее желудочное (plexus gastrici sup. et inf. ) и желудочнодвенадцатиперстное (plexus gastroduodenalis)сплетения.

3. Общая сонная артерия и вагосимпатическая блокада.

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m. omohyoideus, т. е в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по персднему краю m. sternocleisomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastiodeus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутыс куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцеи. Биссектриса угла обычна соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superior ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекаст артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии.

Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены.

Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому

Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпати ческого ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Выше подъязычной кости эти образования располагаются в одном клетчаточном пространстве, что и объясняет возможность их од новременного блокирования при введении сюда новокаина. Ниже их разделяет париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную мес ту проведения блокады. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола иглы определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща.

После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0, 5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0, 25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.