Методика собеседования с больным. Исследование психического статуса. Особенности оценки состояния детей и подростков. Суициды, детские и подростковые суициды, предсказание суицидов

Беседа с пациентом. Цели беседы: выяснение временной перспективы жизни пациента, установление первоначального контакта и взаимопонимания между врачом и пациентом, достижение взаимного доверия и открытости, понимания состояния пациента, определение диагноза на синдромальном уровне, разработка плана оказания помощи.

Методика собеседования с больным. По ситуации выберите удобное, уединенное помещение. Представьтесь, поздоровайтесь с пациентом, назовите его по имени, объясните цель беседы. Сделайте так, чтобы пациент почувствовал себя свободно, установите взаимный контакт, проявив расположение и чуткость. Не делайте оценочных суждений. Внимательно наблюдайте за поведением пациента, за его позой, манерами и внешностью. Поддерживайте активную беседу. Не спорьте, не злитесь. Используйте слова и понятия, соответствующие интеллекту пациента. Продолжительность беседы в зависимости от состояния пациента: меньше времени займет беседа с неохотно идущими на контакт пациентами или находящимися в остром состоянии, больше времени с разговорчивыми, охотно принимающими участие в беседе. Задавайте общие вопросы невротичным, разговорчивым, с высоким интеллектом пациентам, например: «Расскажите мне побольше об этом». В ограниченных по времени беседах или при психозах, слабоумии используйте четкие и конкретные вопросы. Избегайте вопросов-подсказок, например, «Вы чувствуете себя угнетенным, не так ли?» Характер собеседования зависит от ситуации.

Агрессивный пациент. Не запирайте комнату. Стойте, или сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти. Пациент с психосоматическими симптомами. Не обсуждайте соматические симптомы по типу «Это лишь ваше воображение». Убедите пациента в том, что его жалобы реальны, но происхождение их может быть разным, в том числе и психогенного характера. Пациент с бредовыми расстройствами. Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую, вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его. Пациент с маниакальным расстройством. Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Скажите пациенту, что вам необходимо получить специальную информацию, например о том, кто является членом его семьи, а потом вы поговорите на другие темы. Будьте твердым, но не воинственным.

Оценка психического состояния. Информация о психическом состоянии больного представляет итог наблюдений и впечатлений на данный момент по следующим данным.

Внешний вид. Обратите внимание на наружность, походку, одежду, внешний вид (опрятный или неряшливый), позу, жесты, выражение лица, на то, что моложе или старше своих лет выглядит пациент. Неряшливый вид при органическом или неорганическом расстройстве, резко сужены зрачки при злоупотреблении наркотиками, сутулая осанка при депрессии.

Моторное возбуждение. Уровень активности - психомоторное возбуждение или психомоторная заторможенность: тики, тремор, автоматизм, манерность, гримасничанье, стереотипии, негативизм, апраксия, восковая гибкость; эмоциональное состояние - беспокойное, напряженное, паническое, смущенное, печальное, безрадостное; голос - слабый, громкий, хриплый, визуальный контакт.

Неподвижная поза, странное поведение при шизофрении, гиперактивность - при злоупотреблении возбуждающими средствами и при маниакальном синдроме, психомоторная заторможенность во время депрессии, тремор при беспокойстве.

Отношение к собеседованию. Как пациент относится к тому, кто беседует с ним, - раздражен, агрессивен, старается вызвать к себе симпатию, сдержан, занимает оборонительную позицию, апатичен, охотно идет на контакт, саркастичен. Подозрительность при паранойе, стремление понравиться при истерии, апатичность при соматическом заболевании или деменции.

Настроение. Устойчивое эмоциональное состояние - мрачное, напряженное, безысходное, восторженное, печальное, отмеченное ликованием, эйфорией, угнетением, апатией, напыщенностью, боязливое, суицидальное, нигилистическое. Суицидные мысли возникают у больных депрессией, эйфория - при маниакальном синдроме.

Эмоциональная реакция. Эмоциональный тонус, связанный с какой-либо идеей, - лабильный, сниженный, соответствующий содержанию, ровный, равнодушный. Изменения в эмоциональном состоянии обычны при шизофрении; утрата речевого ритма при органическом или неорганическом расстройстве, при кататонии.

Речь. Медленная, быстрая, затрудненная, бедная, с заиканиями или бормотанием, отрывистая. Артикуляция. Бессвязность, недостаточность речи, вычурная речь. У пациентов с маниакальным синдромом напористая речь, обеднение речи во время депрессии, неровная или неразборчивая речь при органическом заболевании.

Нарушения восприятия. Галлюцинации обонятельные, слуховые, осязательные, вкусовые, зрительные, эмоциональные ощущения при засыпании или во время пробуждения, ощущение нереальности, переживания типа «уже виденное», «уже слышанное».

Содержание мыслей. Бред преследования, величия, ревности, соматический, сенсорный, передача мыслей на расстоянии. Идеи отношения, идеи нереальности, фобии, навязчивые состояния, импульсивные побуждения, психическая двойственность, аутизм. Фантазирование, перерыв ассоциаций, одержимость мыслями о самоубийстве или убийстве, конфликты, неологизмы, дереализация, магическое мышление. Соответствует ли бред настроению.

Процесс мышления. Идеи, направленные на достижение каких-то целей. Разорванность, нелогичность мышления. Легкий переход с одного предмета обсуждения на другой, уместность, обстоятельность, способность к абстрагированию. Наплыв мыслей, ассоциации, вызванные звуками, персеверации. Разорванность мышления указывает на шизофрению, наплыв мыслей - на маниакальный синдром, неспособность к абстрагированию - на шизофрению, повреждения головного мозга.

Сознание. Уровень сознания - ясное, спутанное, помраченное, коматозное, ступорозное. Ориентация во времени, пространстве, окружающих лицах, познавательная способность.

Память. Долговременная. Кратковременная, Непосредственная (оперативная).

Способность концентрировать внимание и считать. Способность к вниманию, повышенная отвлекаемость, способность выполнять простейшие вычисления.

Интеллектуальный уровень и информированность. Словарный запас, уровень образования, запас знаний.

Мышление. Способность к умозаключениям. Способность понимать связь между фактами и делать соответствующие выводы, реагирование в тех или иных социальных условиях. Нарушенная способность к умозаключениям при органическом поражении головного мозга, шизофрении, пограничной интеллектуальной недостаточности, интоксикации.

Адекватная самооценка. Понимание пациентом того, что у него есть физические или психические нарушения, отрицание наличия заболевания, приписывание вины внешним факторам, понимание необходимости лечения. Сниженный уровень самооценки при делириозном синдроме, деменции, психозе, пограничной интеллектуальной недостаточности.

Следует иметь ввиду, что необходимо дополнение информации, полученной от пациента, членами его семьи, опекунами, учителями и др. Семейный анамнез необходим для получения сведений о наследственной предрасположенности и влиянии окружающей среды, с которыми связано возникновение многих расстройств.

Оценка состояния детей и подростков. Диагностика в младенческом возрасте основывается главным образом на внешних проявлениях: застывший взгляд, амимичность, вялость, снижение аппетита, безудержный плач и пр. В детском возрасте наряду с оценкой поведения необходимо учитывать особенности контакта с ребенком, характер его игровой деятельности, интересы, склонности, особенности рисунка, детские страхи, вредные привычки.

Для подросткового возраста комплекс диагностических признаков кроме того включает. Возрастные особенности клинической картины, в том числе маскированность, фрагментарность, изоморфность и психопатологическую незавершенность симптоматики, а также усложнение ее с возрастом. Фазы развития ребенка, в том числе возрастные кризисы. Наследственная отягощенность, генетические нарушения, органические вредности в раннем возрасте и их последствия, личностные аномалии, энцефалопатии. Осторожность в установлении диагноза до завершения пубертатного криза. Дифференциальная диагностика проявлений заболевания с их отграничением от не болезненных кризовых проявлений - детские и патологические фантазии, подростковая психология, гебоидные расстройства.