История болезни (anamnesis morbi)
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbi)
1. Дата и время начала заболевания __________________________________________________ 2. Заболевание первичное, обострение хронического, рецидив (нужное подчеркнуть) 3. Факторы, предшествующие заболеванию (нужное подчеркнуть): переохлаждение, перегревание, контакт с инфекционным больным (где, когда). ____________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Первичные проявления и дальнейшее развитие заболевания (динамика основных симптомов) __________________________________________________________________________________
5. Осмотрен врачом (дата) да, нет 6. Какое лечение получал до поступления в стационар, его эффективность______________________________________________________ 7. Какие исследования проводились до поступления в стационар, их результаты. _______
_____________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ РАЗИТИЯ РЕБЕНКА (anamnesis vitae)
Для детей 1-го года жизни (подробно). 1. Возраст матери _______________________________ Возраст отца __________________ 2. Данный ребенок от какой по счету беременности ____________ и родов____________ 3. Ребенок желанный да, нет 4. Исходы предыдущих беременностей (нужное подчеркнуть): живорожденный или мертворожденный ребенок, выкидыш, мед. аборт, криминальный аборт. 5. В семье __________ детей. Состояние их здоровья_______________________________ __________________________________________________________________________ Если умирали, указать причину ________________________________________________
6. Течение данной беременности: · токсикозы ___________________________________________________________да, нет (1-ой и (или) 2-ой половины беременности: тошнота, рвота) · повышение АД да, нет · отеки да, нет · острые и (или) хронические заболевания _________________________________да, нет (какие и в каком сроке)
· физические, психические травмы, угроза прерывания _____________________ (какие и в каком сроке)
· использован ли декретный отпуск да, нет 7. Прием лекарственных препаратов во время беременности__________________да, нет (какие) 8. Наличие вредных привычек у матери ____________________________________да, нет (какие) 9. Наличие вредных привычек у отца ______________________________________да, нет (какие) 10. Роды при сроке беременности ___________ недель 11. Где проходили роды (нужное подчеркнуть): род дом № ______, в домашних или иных условиях _____________________________________________________________ 12. Течение родов: продолжительность ____________________ безводный период _________________часов предлежание (нужное подчеркнуть): головное, ягодичное, ножное
акушерские вмешательства _______________________________________________да, нет (кесарево сечение, наложение щипцов и др. ) 13. Х арактеристика новорожденного (подробно у детей 1-го года жизни) Доношен да, нет Причина недоношенности (по мнению матери) _____________________________________ Закричал сразу __________________________________________________________да, нет (крик громкий, слабый, отсутствует) Меры оживления ________________________________________________________да, нет (какие) Антропометрические показатели при рождении: Масса ____ гр.; длина ____ см.; окружность головы _____ см.; окружность груди _____см. Когда приложили к груди _______________________________________________________ Как взял и сосал грудь (нужное подчеркнуть): активно, вяло, отказался. Пуповинный остаток отделился на _________ день Срок заживления пупочной ранки ________________________________________________ Как прошло заживление пупочной ранки (нужное подчеркнуть): эпителизировалась; под корочкой; наличие серозного, гнойного, кровянистого отделяемого. Наличие у новорожденного переходных состояний ___________________________да, нет _____________________________________________________________________________ (физиологическая желтуха, нагрубание молочных желез, физиологическая убыль массы тела, выделения из половой щели, отек мошонки и др. ) Вакцинация против гепатита В да, нет Вакцинация БЦЖ на ___________ сутки. Если в род доме не проводилась, указать причину ____________________________________________________________________ и срок мед. отвода______________________________________________________________ (по данным выписки из роддома) На какой день выписан из роддома ________ с массой _____________ гр. Заболевания в периоде новорожденного ____________________________________ да, нет (какие)
14. Физическое развитие. Нарастание массы и длины тела на 1-ом году жизни и в последующие годы (нужное подчеркнуть): нормальное, опережает или отстает от сверстников.
15. Нервно-психическое развитие для детей 1-го года: Аз(анализатор зрения): __________________________________________________ Ас (анализатор слуха): ____________________________________________________ Э (эмоции): осознанная улыбка с…… (3х) мес.; комплекс оживления с…. (4ч) мес.; громко смеется в ответ на обращение к нему с …….. (4 х) мес. До (движения общие): хорошо держит голову с…. (2-3 х) мес.; переворачивается со спины на живот с… (4 х) мес.; переворачивается с живота на спину с…. (5 х) мес.; ползает с…. (7) мес.; сидит с…. (7) мес.; стоит с …. (8) мес.; ходит, держась за руку взрослого с… (9) мес.; ходит самостоятельно с…. (12) мес. Др (движения руки): захватывает висящую игрушку с….. (4 х) мес.; хорошо берет игрушку из рук взрослого с ____ мес.; перекладывает игрушку из одной руки в другую с ____ мес.; стучит игрушкой, бросает ее с ____ мес., действует с предметами по-разному в зависимости от их свойств (катает, открывает, гремит) с ____ мес. Ра (речь активная): гулит с…. (3х) мес.; произносит отдельные слоги с ____ мес.; лепечет (повторение слогов) с ____ мес.; первые слова с ____ мес.; к году…... (8-10) слов. Рп ( понимание речи ): на вопрос «где? » находит взглядом предмет с ____ мес.; по просьбе взрослого выполняет действие: «ладушки», «дай ручку» с ____ мес.; Н (навыки): придерживает руками грудь, бутылочку во время кормления с ____ мес.; ест с ложки, снимая пищу губами с ____ мес.; пьет из чашки, которую держит взрослый с ____ мес.; ест корочку хлеба, которую держит в руке с ____ мес.; спокойно относится к процессу высаживания на горшок с ____ мес.; самостоятельно пьет из чашки с ____ мес. ЗАКЛЮЧЕНИЕ НПР соответствует возрасту да, нет отстает на ______ дней, по ________________________________________________ (указать ведущие линии)
Опережает на ______ дней, по ______________________________________________ (указать ведущие линии)
16. Питание ребенка. Для детей раннего детского возраста. Характер вскармливания (нужное подчеркнуть): грудное, смешанное, искусственное. Причины и срок перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Вид докорма (название смеси)___________________________________________________ Сроки, виды и порядок введения прикорма:
2 прикорм молочная каша с _________ месяцев. 3 прикорм кифир с _________ месяцев. Продукты прикорма, которые получает ребенок (нужное подчеркнуть): соки, фруктовое пюре, творог, яичный желток, сливочное, растительное масло. Возраст отнятия отгруди________________________________________________________ 17. НПР для детей старшего возраста: Поведение дома и в коллективе__________________________________________________ Успеваемость в школе ______________________ Какие предметы предпочитает: _______________ _____________________________________________________________________________ 18. Питание для дошкольников и школьников: Число приемов пищи ___________ раз в день. Регулярность получения горячей пищи да, нет Любимые блюда ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Непереносимость отдельных блюд _________________________________________да, нет (каких)
__________________________________________________________________________
Рахит_________________________________________________________________да, нет (возраст, степень) Проводилось ли лечение да, нет Профилактика да, нет Анемия ________________________________________________________________да, нет (возраст, показатели гемоглобина) Проводилось ли лечение и профилактика да, нет Диатез _________________________________________________________________да, нет (возраст, проявления)
Проводилось ли лечение и профилактика да, нет
Менструация с _____ лет, периодичность, болезненность, количество крови (обильное, умеренное, скудное); длительность ________ дней, последняя менструация ____________ Беременности, аборты. Выкидыши ________________________________________ да, нет (количество исход) 21. Сексуальность ( для подростков: ) половая жизнь с _________ лет; способы предохранения ________________________________________________________ проблемы да, нет
22. Иммунологический анамнез. - Соблюдались ли сроки постановки прививок да, нет - Были ли реакции на прививки и какие да, нет 23. Аллергологический анамнез Непереносимость пищи ______________________________________________ да, нет ___________________________________________________________________ (какой и как проявляется) Непереносимость лекарств ___________________________________________ да, нет __________________________________________________________________________ ( каких и как проявляется)
Непереносимость бытовой химии _____________________________________ да, нет __________________________________________________________________________ (какой и как проявляется)
Непереносимость пыльцевая _________________________________________ да, нет __________________________________________________________________________ (на пыльцу каких растений и как проявляется)
Другие виды непереносимости _______________________________________________ 24. Эпидемиологический анамнез: Контакт с больным инфекционным заболеванием _________________ да, нет (за последние 3 недели) с каким заболеванием _________________________________________________
25. Наследственность. Наличие у кровных родственников следующих заболеваний (нужное подчеркнуть): заболевание сердца, ЖКТ, почек, гемофилия, онкологические, сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма, экзема, нейродермит, туберкулез, эпилепсия, психические заболевания, сифилис, алкоголизм или другие _______________________
26. Курит ___________________________________________________________да, нет (со скольки лет и сколько сигарет в день) 27. Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно. 28. Социальный анамнез: Бытовые условия (подчеркнуть) _______________________________________________ (частный дом, благоустроенная квартира, сколько комнат, общежитие, квартира сухая, сырая, светлая темная, теплая, холодная) Число членов семьи: ___________ детей; ___________ взрослых. Место работы матери __________________________________________________________ Место работы отца ____________________________________________________________ Лицо, ухаживающее за ребенком __________________________ и состояние его здоровья: _____________________________________________________________________________ обеспечен ли ребенок (подчеркнуть)_______________________________________ да, нет (отдельной комнатой, кроватью, игрушками, одеждой по сезону) Частота проведения гигиенической ванны _____________________________раз в неделю Соблюдается ли режим дня да, нет Продолжительность прогулок __________; дневного сна ________; ночного сна_________ Соблюдается ли режим питания да, нет Дополнительная нагрузка в школе (кружки, секции, другое) _________________________ _____________________________________________________________________________ Домашняя нагрузка (помощь родителям, указать)__________________________________ _____________________________________________________________________________
29. Духовный статус: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (культура, вероисповедание, увлечения, отдых, моральные ценности, отношение к литературе, поэзии, живописи, музыке)
Воспользуйтесь поиском по сайту: ![]() ©2015 - 2025 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|