 |
9. Общий вид пациента (HABITUS)
|
|
|
|
2 этап
Объективное обследование (status present)
1. Общее состояние ребенка (нужное подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.
2. Положение ребенка (нужное подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное
3. Сознание (нужное подчеркнуть): ясное, спутанное. Отсутствует.
4. Температура ________________
5. Выражение лица (нужное подчеркнуть): спокойное, напряженное, тревожное, страдальческое, безразличное, маскообразное, возбужденное, специфическое (при аденоидах, болезни Дауна).
6. Настроение (нужное подчеркнуть): ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, подавленное.
7. Реакция на окружающих (нужное подчеркнуть): адекватная, неадекватная, агрессивная, оборонительная.
8. Контакт с детьми, мед. персоналом (нужное подчеркнуть): хороший, затруднен, отсутствует.
9. Общий вид пациента (HABITUS)
Грубые дефекты скелета, врожденные пороки развития _______________________ да, нет
(какие)
Телосложение пропорциональное да, нет
Нарушение осанки ______________________________________________________да, нет
(лордоз, кифоз, сколиоз)
10. Состояние кожи и слизистых
Изменение цвета _____________________________________________________да, нет
(бледная, гиперемированная, цианотичная (синюшная), желтушная, с
сероватым оттенком, смуглая; тотальное или локальное изменение)
|
|
|
Очаговые изменения кожи _____________________________________________да, нет
(локализация, выраженность, характер: пигментация, дипегментация, кожные вены, сосудистые звездочки, телеангиоэктазии, стрии, гемангиомы, мраморный рисунок кожи, кровоизлияния, петехии, экхимозы, потница, опрелость, наличие морфологических элементов кожных сыпей: эритема, пятно, розеола, папула, везикула, пустула, волдырь, узелок, чешуйка, эрозия, язва, рубец; наличие расчесов) нужное подчеркнуть
Наличие зуда да, нет
Влажность подчеркнуть ____________________________________________________ (умеренная, повышенная потливость, кожа сухая; указать локализацию)
Эластичность: сохранена, снижена
Тургор: сохранен, снижен
Отеки _________________________________________________________________да, нет
(локализация)
Состояние волос (нужное подчеркнуть): ломкие, жесткие, частичное или полное облысение, не изменены.
Состояние ногтей (нужное подчеркнуть): ломкие, форма часовых стекол, обычные.
11. Увеличение лимфоузлов ______________________________________________да, нет
(указать локализацию, размер, консистенцию, единичные, множественные,
спаенные между собой и с подлежащей клетчаткой)
|
|
|
12. Костно-мышечная система.
Форма головы (нужное подчеркнуть): округлая, квадратная, с уплощенным затылком, наличие увеличенных лобных и (или) теменных бугров.
Размеры головы соответствуют возрастным нормам __________________________да, нет
(микроцефалия, макроцефалия)
Состояние большого родничка, для детей 1-го года (нужное подчеркнуть): выбухает, западает, пульсирует
Размеры большого родничка _________ см.
Срок закрытия большого родничка ________ мес.
Наличие и состояние зубов (количество, постоянные, молочные, наличие кариеса) _________________________________________________________________________
Деформация скелета (если имеются подчеркнуть) ___________________________да, нет
(гаррисонова борозда, «сердечный горб, западение в области грудины, искривление позвоночника, рахитические «четки», «браслетики», «нити жемчуга», «барабанные палочки», О- или Х-образные ноги, плоскостопие, укороченные конечности (какой)
Деформация суставов ____________________________________________________да, нет
(локализация)
Ограничение подвижности в суставах ______________________________________да, нет
(локализация)
Атрофия мышц _________________________________________________________да, нет
(локализация)
Мышечная сила: достаточна, снижена
Мышечный тонус: нормальный, повышен, снижен
13. Дыхательная система.
Носовое дыхание затруднено да, нет
Выделения из носа ______________________________________________________ да, нет
(серозные, слизистые, гнойные, кровянистые; корочки)
Наличие орального цианоза _______________________________________________да, нет
(постоянный, временный, при сосании, крике, физической нагрузке)
Раздувание крыльев носа при дыхании да, нет
|
|
|
Пенистые выделения в углах рта да, нет
Крик ребенка: громкий, слабый, монотонный
Голос: звонкий, хриплый, с носовым оттенком, грубый, низкий, отсутствует
Миндалины: розовые, гиперемированные; выходят или нет за небные дужки; налет, гнойные пробки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Характер дыхания: поверхностное, глубокое, стонущее
Дыхание ритмичное да, нет
ЧДД __________ в мин.
Одышка _______________________________________________________________ да, нет
(экспираторная, инспираторная, смешанная; в покое, после физической нагрузки)
Экскурсия грудной клетки симметрична да, нет
Болезненность при пальпации грудной клетки да, нет
Характеристика перкуторного звука: ясный легочный, коробочный, притупление, тупость, тимпанит (локализация) ________________________________________________
Аускультация легких
Дыхание: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное
Хрипы _________________________________________________________________да, нет
(сухие, влажные, крепитация, шум трения плевры; локализация)
14. С ердечно-сосудистая система
Пульс _________ уд. в мин.
Характеристика пульса (симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение)_______
_____________________________________________________________________________
Дефицит пульса да, нет
Верхушечный толчок определяется в 4 или 5 межреберьи (указать)
АД на правой руке ___________. На левой руке ________________.
Аускультация сердца
Тоны: ясные, приглушены (подчеркнуть)
Аритмия да, нет
|
|
|
Патологические шумы да, нет
Отеки _________________________________________________________________ да, нет
(локализация)
15. Желудочно-кишечный тракт.
Обильное слюноотделение да, нет
Слизистые полости рта (нужное подчеркнуть): влажные, сухие, розовые, энантема, гиперемированы; изъязвления, афты, налеты, пятна Филатова - Коплика.
Состояние десен: чистые, розовые, гиперемированные, разрыхлены, кровоточат, налет
Язык (нужное подчеркнуть): чистый, розовый, влажный, сухой, обложен (описать налет) ________________, гиперемирован, синюшный, «малиновый», «географический», увеличен, имеются отпечатки зубов, язвочка на уздечке.
Живот обычной формы __________________________________________________ да, нет
(вздут, втянут)
Расширение вен передней брюшной стенки да, нет
Видимая перистальтика да, нет
Асимметрия живота да, нет
Расхождение прямых мышц живота да, нет
Грыжи ________________________________________________________________ да, нет
(локализация)
Состояние пупочной ранки, для новорожденных (нужное подчеркнуть): эпителизирована, под корочкой, наличие патологического отделяемого, гнойное, кровянистое
Наличие гиперемии вокруг пупочного кольца да, нет
Болезненность при пальпации _____________________________________________да, нет
(локализация)
Напряжение передней брюшной стенки да, нет
Увеличение печени да, нет
Увеличение селезенки да, нет
|
|
|
Состояние ануса (нужное подчеркнуть): зияние, выпадение прямой кишки, трещины, расчесы, гиперемия.
|
|
|
