Особенности перкуссии у детей

Перкуторное обследование детей, особенно раннего возраста, требует от врача особой тщательности и умения из-за малых размеров органов, тонкости стенок и нежности покровов.

При П. легких важно обращать внимание на правильное положение ребенка, обеспечивающее симметричное положение грудной клетки. У старших детей применяют посредственную П., у младших — непосредственную.

Посредственную П. проводят, как правило, несильными ударами по межреберьям или ребрам. Направление должно идти от заведомо ясного звука к тупому. Непосредственную П. проводят средним пальцем правой руки, согнутой в локтевом суставе. Палец должен быть слегка дугообразно согнут в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. При П. предплечье остается в покое. Движение кисти совершается в лучезапястном суставе и слегка в пястно-фаланговом, что обеспечивает эластичность удара. П. следует проводить так, чтобы можно было уловить переход от воздухсодержащих участков к безвоздушным. При этом звуковые ощущения сочетаются с осязательными.

При сравнительной П. сравнивают анатомически одинаково расположенные участки с обеих сторон: спереди— над и под ключицами, с боков — по подмышечным линиям, сзади — по лопаточным и паравертебральный линиям. Палец-плессиметр на всех участках грудной клетки, за исключением межлопаточной и подмышечной областей, располагается по межреберьям; в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, в подмышечной области — перпендикулярно, затем параллельно ребрам. У здорового ребенка перкуторный звук на симметричных местах одинаков.

При П. легких можно получить следующие звуки: ясный звук здорового легкого, притупленный или абсолютно тупой (бедренный) на местах, не содержащих воздуха, тимпанический звук различных оттенков.

У детей принято определять гамму звучности, т. к. при сравнительной П. легких здорового ребенка перкуторный звук не над всей поверхностью имеет одинаковую силу, продолжительность и высоту, что зависит от толщины легочного слоя и от влияния на него соседних органов. В норме ясность перкуторного звука убывает в следующей последовательности: спереди — второе межреберье, первое межреберье, моренгеймова ямка, ключица; сзади — подлопаточное пространство, межлопаточное пространство, область лопаток. Гамму звучности правого и левого легкого проверяют отдельно.

При топографической перкуссии палец-плессимётр ставят параллельно искомой границе; П. проводят сверху вниз по межреберьям, по сосковой, подмышечной, лопаточной линиям. Нижние границы легких определяют вначале справа, затем слева. Нижняя граница легких справа в норме определяется по сосковой линии на V ребре. Другие границы легких с обеих сторон: по средней подмышечной — на IX, по лопаточной линии — на уровне остистого отростка X или XI грудного позвонка.

У старших детей определяется подвижность легочных краев, которая у здорового ребенка составляет 4—6 см.

При наличии патол. процесса в легких П. у детей дает те же данные, что и у взрослых.

При П. лимф, узлов в области корня легкого определяется несколько симптомов. Симптом Кораньи выявляют непосредственной П. по остистым отросткам, начиная с VII—VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме притупление перкуторного звука начинается на II грудном позвонке у детей раннего возраста, на IV — у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. При наличии притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Симптом чаши Философова определяется громкой П. в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец располагается параллельно грудине). У здорового ребенка притупление отмечается на грудине, и симптом считается отрицательным. При наличии притупления до достижения края грудины симптом считают положительным. Для обнаружения симптома Арка-вина проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. У здоровых детей укорочение звука не наблюдается. При увеличении лимф, узлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным.

П. сердца лучше всего проводить в положении больного лежа, но можно и в вертикальном положении. Границы сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. При определении границ относительной сердечной тупости пользуются посредственной или непосредственной П. При посредственной П. палец-плессиметр плотно прикладывают к грудной клетке, параллельно определяемой границе по направлению от ясного звука к тупому; П. средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра. Порядок П.: правая, левая, верхняя границы сердца, к-рые определяются так же, как и у взрослых. Непосредственную П. границ относительной сердечной тупости проводят по тем же линиям, что и при посредственной П.; результаты интерпретируют с учетом возраста ребенка (табл. 3 и 4).

Таблица 3. ПЕРКУТОРНЫЕ ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ У ДЕТЕЙ (по В. И. Молчанову)