Особенности пальпации детей раннего возраста.

Ощупывание детей должно проводиться теплыми и сухими руками с коротко остриженными ногтями. П. должна быть поверхностной, ее нужно проводить нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при к-рых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Необходимо внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать его внимание от обследования.

С помощью П. определяются влажность и сухость кожи, температура, чувствительность, толщина и эластичность ее и подкожной клетчатки. Влажность кожи исследуют путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью кисти на симметричных участках тела ребенка: на груди, туловище, в подмышечных ямках и паховых областях, на конечностях, в т. ч. на ладонях и подошвах (особенно у детей препубертатном периода), у грудных детей — на затылке. Толщину и эластичность кожи определяют, собирая кожу пальцами в складку. Если складка расправляется сразу, эластичность кожи считается нормальной, если же складка расправляется постепенно— эластичность снижена. Толщина кожной складки у детей раннего возраста на груди 1, 5—2 см, на животе — 2—2, 5 см, на бедре — 3—4 см, на плече — не меньше 1, 5 см. При П. следует учитывать качество и консистенцию подкожной клетчатки. У грудных детей клетчатка упругая, после одного года — более дряблая. У нек-рых детей подкожная клетчатка определяется локально (при склеродерме), или диффузно (при склереме). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожной клетчатки. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, к-рое быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавления большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на медиальной поверхности бедра или плеча. При этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости.

Пальпация лимфатических узлов является основным методом их обследования и проводится в определенной последовательности: затылочные, сосцевидные, Поднижнечелюстные, подбородочные, передние и латеральные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, лимф, узлы груди, паховые, подколенные. Наиболее трудно поддаются П. подбородочные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы. Подбородочные лимф, узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. При П. подмышечных узлов нужно слегка отвести руки ребенка в сторону, ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести их книзу по грудной клетке. Локтевые лимф, узлы прощупываются так: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого ребенка, сгибают его руку в локтевом суставе под прямым или тупым углом и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают sulci bicipitales lat. et med. на уровне локтя и несколько выше. Если лимф, узлы удалось прощупать, отмечают их количество, величину (размер I — с просяное зерно, размер II — с чечевицу, размер III — с горошину, размер IV — с боб, размер V — с лесной орех* размер VI — с голубиное яйцо), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам, окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненны или безболезненны).

Пальпация мышечной системы дает возможность определить степень ее развития. У детей раннего возраста это не всегда удается в связи с хорошо развитой подкожной клетчаткой.

Пальпация костной системы производится последовательно в следующем порядке: голова (череп), туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности. При ощупывании головы обследуют роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками. Обращают внимание на размягчение костей особенно в области затылка (краниотабес), теменных, височных костей, на наличие дефектов, значительное уплотнение костей черепа. При пальпации большого родничка определяют его величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), состояние краев (мягкость, податливость, зазубренность), выпячивание и западание.

При ощупывании верхних конечностей обращают внимание на утолщения в области эпифизов лучевой кости («браслетки») и диафизов фаланг («нити жемчуга»). При ощупывании суставов выясняют кожную температуру и болезненность в их области.

Пальпация грудной клетки проводится обеими руками путем легкого поглаживания. Руки кладут симметрично на исследуемые участки с обеих сторон. При этом определяют состояние кожи в области грудной клетки (потливость, гиперестезию, отечность), утолщение кожной складки с одной или обеих сторон, наличие подкожной эмфиземы, у детей раннего возраста — наличие или отсутствие рахитических четок (V—УIII ребра). Ригидность грудной клетки исследуют путем сдавления ее обеими руками спереди назад или с боков. У детей грудного возраста грудная клетка ригидна, в более старшем — эластична. Отставание одной половины грудной клетки при дыхании можно установить, держа концы указательных пальцев у углов лопатки. При П. определяют болезненность грудной клетки, ее локализацию и степень. Для определения голосового дрожания руки кладут на грудь ребенка с обеих сторон (ребенка просят произнести слова «кис-кис», «сорок три»; у маленького ребенка определяют при плаче). В норме голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки.

Пальпация области сердца позволяет уточнить свойства его верхушечного толчка. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1 — 2 см². Различают высокий и низкий верхушечный толчок, по силе — умеренный, сильный, слабый. Путем пальпации диагностируют также симптом кошачьего мурлыканья (систолического или диастолического дрожания); для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким же образом иногда можно пальпировать шум трения перикарда. Пальпация пульса производится у ребенка в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование продолжают на одной руке. Пульс на бедренной артерии исследуют в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка, его пальпируют указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерии из-под пупартовой связки. Пульс на тыльной артерии стопы определяют в горизонтальном положении ребенка, кисть исследующего располагается у наружного края стопы ребенка, артерии пальпируются двумя, тремя или четырьмя пальцами. При исследовании пульса отмечают его частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Пальпация органов брюшной полости и почек у детей существенно не отличается от пальпации у взрослых.

КЛАССИЧЕСКИЕ РАБОТЫ ПО МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ